肝尾状叶切除术 | 解剖及入路选择
➤ 尾状叶的位置及结构
尾状叶位置深，被第一、第二、第三肝门所包绕；左侧为脐静脉韧带（Arantius韧带）；右侧与肝右后叶相连，没有明确分界；上端紧邻三支肝静脉；下端是肝脏脏面；下前方是肝横裂的后缘，紧邻门静脉分叉及其分支；后侧环绕下腔静脉。Kumon于1985年根据肝脏铸型标本的研究将尾状叶分成三部分：Spiegel叶、腔静脉旁部以及尾状突部【图1】。
图1 尾状叶位置解剖图
➤ 尾状叶的门脉三联
与其他肝段不同，尾状叶具有独立的管道系统，其门脉三联也形成Glisson鞘，并分为左蒂和右蒂进入尾状叶。左蒂位置相对固定，多于Spiegel叶的中下1/3进入尾状叶；右蒂相对不固定，可进入腔静脉旁部或尾状突部，甚至缺失。Spiegel叶的门静脉相对稳定，主要源自门静脉左支，腔静脉旁部的门静脉主要源自门静脉主干和门静脉分叉部，尾状突的门静脉主要源自门静脉右支。尾状叶的肝动脉时有变异，以左右各1支者最为常见。尾状叶的胆管变异较多，常见为左右2支，可分别汇入左右肝管或左右肝管汇合处，少数尾状叶胆管汇入临近的肝内胆管。
➤ 尾状叶的静脉回流
尾状叶的静脉回流不同于其他肝段，尾状叶静脉血一般不汇合成静脉干后再汇入下腔静脉，而是直接通过存在于肝后下腔静脉前间隙（尾状叶与下腔静脉之间的潜在性间隙）的多支肝短静脉（通常为3～12支）汇入下腔静脉。其中，较粗的肝短静脉（2~4支）通常出现在尾状叶的中1/3或下1/3；右侧上1/3的肝短静脉的小分支有时也汇入肝右静脉或下腔静脉（Inferior vena cava，IVC）。而由于肝短静脉分布在IVC的两侧，故可以在两侧肝短静脉间到上方肝右和肝中静脉间建立一条安全的无血管通路。
对于肝尾状叶的手术，普遍采用的手术切口有“反L”型、“J”型以及“人“字型切口；手术入路比较经典的有左侧入路、右侧入路、左右联合入路及前入路4种。近年来，随着对肝尾状叶认识的不断深入，也出现了一些新的入路方式，如旁侧入路、上方入路等。手术方式包括单独部分或全尾状叶切除和联合其他肝段部分或全尾状叶切除术，术中常需超声引导明确肿瘤大小及手术范围。术者在术前应对患者病情进行全面评估，结合自身经验，采用最适合患者的切口、路径以及手术方式。
➤ 左侧入路
主要适用于Spiegel叶的肝癌。
充分游离左侧肝周韧带及周围结缔组织，切开小网膜囊，向右下方牵拉翻转Spiegel叶，切开腔静脉韧带，分离并结扎Spiegel叶入下腔静脉左侧壁的肝短静脉，再上提第一肝门，分离出Spiegel叶的门脉三联并结扎，最后沿下腔静脉左侧壁、腔静脉旁部与Spiegel叶之间的外切迹切除Spiegel叶。当肿瘤较大或累及肝左叶时，通常需联合切除左外叶或左半肝。在患者肝功能允许的情况下，术中可先切除左外叶或左半肝，可以充分暴露肿瘤、方便操作、有效控制可能发生的大出血，又可以满足恶性肿瘤的切缘。
➤ 右侧入路
主要适用于右尾状叶靠近腔静脉旁部或尾状突部的肝癌。
充分游离右侧肝周韧带及周围结缔组织，向左侧牵拉翻转右肝，暴露下腔静脉，分离并结扎右尾状叶（腔静脉旁部和尾状突部）入下腔静脉右侧壁的肝短静脉，上提第一肝门，分离出右尾状叶的门脉三联并结扎，再将右尾状叶从相邻的肝右后叶上离断下来，并沿Spiegel叶与腔静脉旁部之间的外切迹离断肝组织以切除右尾状叶。需注意的是，右尾状叶与右后叶实质无明显界限，不易区分。Takayama等学者应用术中B超引导下穿刺肝右后叶门静脉分支并注射美蓝，可显示肝右后叶的边缘从而确定尾状叶右侧的界限。彭淑牖教授以两点的连线来确认尾状叶右侧与肝右后叶的界限：（1）尾状叶顶端，位于肝左静脉与下腔静脉的夹角处；（2）尾状突部与肝右叶相融合的部位。而在术中，切断尾状叶的门脉三联后，尾状叶的颜色也会随之改变，有利于分清界限。当肿瘤巨大或肿瘤侵及肝右后叶时，在充分评估患者肝功能的情况下，必要时需联合切除右后叶或右半肝。
➤ 左、右联合入路
主要适用肝癌侵犯全尾状叶，以及尾状叶肝癌较大，单纯的左侧或右侧入路均难以显露时。
可先采用左侧入路，将Spiegel叶从下腔静脉左侧壁及第二肝门上分离下来，再通过右侧人路将尾状突与腔静脉旁部从下腔静脉及肝右后叶上分离下来，从而将尾状叶完整切除。离断肝短静脉时，若肿瘤较大导致空间狭小不易操作，可先予钛夹夹闭后再予离断。
➤ 前入路又称正中入路（中央入路）
主要适用于尾状叶肿瘤过大、甚至侵犯肝静脉或肝硬化严重（可最大限度保留无瘤肝组织防止术后肝衰竭的发生）的患者。
充分游离双侧肝周韧带及结缔组织，按上述左侧及右侧入路分别结扎肝短静脉，随后沿肝正中裂稍偏右或者稍偏左切开以避开肝中静脉（也可术中使用B超确定并躲避肝中静脉）直达第一肝门，一般可较好的暴露左右肝蒂。分离结扎其通向尾状叶的门脉三联，再分离结扎尾状叶在第二肝门处回流入肝左、中、右静脉的肝短静脉，剥离尾状叶，最后将左右半肝对端缝合以防止内疝形成。部分学者认为基于前入路暴露充分、最大限度减少手术风险的优点，是单独尾状叶切除术的最佳路径选择。亦有学者认为虽然随着超声刀等手术器械的不断改进，断肝操作较前简单、安全，但一旦出现大血管出血，因缺乏肝脏压迫导致止血效果有限，故此入路对术者要求较高，术中操作必须十分谨慎。
➤ 旁侧入路
适用于发生于腔静脉旁部的肝癌，可伴肝右静脉后内侧浸润，或伴右后支Glisson鞘浸润；也适用于发生在尾状叶下半部分的大肝癌。
该入路类似于右侧入路，根据肿瘤大小及位置的不同，手术可能限制性切除肝右后叶【图2】，也可能解剖性甚至扩大切除右后叶（从S6到S7扩大至旁侧S5和S8）。
图2 旁侧入路切除尾状叶肝癌
➤ 上方入路
适用于发生在腔静脉旁部肝中静脉下方（癌灶常从上方紧贴肝门）的肝癌或尾状叶其他部分肝癌但癌灶侵犯肝中静脉。
术中采取胸腹联合切口，充分游离肝脏后将左手置于肝脏和下腔静脉之间以维持和引导切割的进行。术中需部分或解剖性切除S8，在必要时可能扩大至S4上部以切除尾状叶肝癌。当从肝静脉汇入下腔静脉点一路下至肝门均被暴露时，认为尾状叶切除完成【图3】。若肝中静脉被一并切除时，该术式可被称为“迷你肝中叶切除术”。
图3 上方入路切除尾状叶肝癌