脾虚气滞腹胀之厚朴生姜半夏甘草人参汤
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脾虚气胀之厚朴生姜半夏甘草人参汤丨文 / 中南山
这是秦楚古方第131篇原创文章
厚朴生姜半夏甘草人参汤，是因发汗不得法，伤及中气，使病邪传入太阴，导致里虚腹胀满的一首方。
本方以生姜半夏加大量厚朴以消胀满，加甘草、人参以补中虚，治病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈，又有腹胀满而中气虚者。
《伤寒论》第66条：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
解读：发汗不得法，伤及中气而腹胀满者，就用厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
组方配伍特点
《内经·藏气法时论篇》曰：“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泄之。”
方中君以微苦性温之厚朴，善于下气行散，除胃中滞气而燥脾，泄满消胀最宜。
生姜味辛性温，宣散通阳，行胃中之滞气；半夏辛温，降逆开结涤痰，降胃中逆气；两者与厚朴为伍，辛开苦降，温阳行气，使泄满消胀之力更强。
本方腹胀满因脾虚气滞而致，若只消不补，则脾气难复，邪气易于复聚。故佐以甘平之甘草补气健脾，并兼有调和诸药之。
然甘草补中之力尚弱，使以少量人参增强其作用。诸药配合，补而不滞，消而无伤，消补并行而不悖，法颇完密。正如清代医家缪遵义所说“立方大意，泄胀满之心，偏多于辅正，方中叙药之次第，即可见也。
首用厚朴，苦温以泄中焦之胀满，阳微则饮聚，此用生姜、半夏，辛通开泄，浊阴自散，三味用至半斤，重其权也，继用甘草二两、人参一两，以稍助其止气，是意不在补，不过为厚朴之佐使耳”（《伤寒方集注》）。
在《伤寒论》原方中，厚朴半斤，生姜半斤，半夏半升，三者用量均较大，而用甘草二两，人参仅一两，行气消补之力明显大于健脾益气之功，即以消为主，以补为辅，对脾虚气滞之症，寓有治标宜急，治本宜缓之意。
故本方之用，贵在药物用量的比例上。伤寒方歌括云：“厚朴半斤姜半斤，一参二草亦须分，半夏半升善除满，脾虚腹胀此方真”，既是对本方较为深刻的认识—脾虚腹胀气滞。
临床“四查四知”
一是查病机，知机变。本方在《伤寒论》中本为汗后脾虚，运化无权，湿浊内生，气机壅滞之腹胀满而设。仲景言“汗后”一以提示表邪已解，一以示发汗后损伤脾气而进一步导致腹胀满。
如成无己所言：“发汗后，外以解也。腹胀满知非里实，由脾胃津液不足，气涩不通，壅而为满，与此汤和脾胃而降气。”
本方为消补兼施之良剂，仲景虽为“发汗后，腹胀满”而设，然有是证则用是方，故临床应用本方，不必局限于汗后，凡是脾虚气滞所致之腹胀满皆可用之。
二是查虚实知寒热。本证脾气虚弱为本，痰湿阻滞，气机不利为标，虚实夹杂，故腹胀满一症最为重要，它症则不甚突出，治之宜攻补兼施。故临床上须分清腹胀满之虚实寒热。
仲景在《金匮要略》云：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”，“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”。腹胀满一证有虚实之分，寒热之别。皆可因失治或误治产生。
《伤寒论》中下后满实证者，为阳明腹实、燥实内结证，其腹满特征是腹满持续不减，按之不濡，兼伴有大便燥结，腹痛，苔厚脉实等临床症状，治之宜承气汤之类泄热通腑。如论中第249条“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤”等。虚者，为太阴寒湿证，其腹满特征为腹满时减，喜温喜按，按之濡软，兼伴有大便不利，口淡不渴，苔白舌淡等，治之宜四逆汤之类温中散寒。如论中第372条“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里四逆汤，攻表桂枝汤”等。
三是查“虚”“滞”，知主从。本方证属虚实夹杂之证。而虚与实，孰多孰少，又当斟酌而用之。故临床上运用本方 时 须 辨 明 “虚”与“滞”的 主从。对于脾虚气滞之腹胀满，以虚为主者，多微满而不胀，治疗上应以补虚为主，佐以理气；
以滞为主者，多满而且胀，治疗上又当以消佐以补虚为主。明乎此，宗其义，效其法，则可得心应手地扩大本方的应用范围，且常收到“一剂知，二剂已”的效果。
四是查腹水，活变方。临证中气虚，又现腹胀满，体丰腹大、形似腹水，而详查无腹水，因胀满不能食，苔薄白润，其脉沉细，就有用本方的机会，在临证中如果里虚寒重的，还可以合理中汤，四逆汤，四君子汤一起合用。
此消胀散寒、降逆补虚，为治脾虚、气滞腹胀之方。临床使用以腹胀，喜温喜按，脉弱为目标。腹胀满一症，有虚有实，有寒有热。《伤寒论》有太阴、阳明之分。《金匮要略》有“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”；“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”；“腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤”等论述。临床以大便燥结，腹胀不减，疼痛拒压，为阳明可下之证；便溏下利，胀满时痛，喜温喜按，属太阴温补之证。本证之腹满，呈时减复如故，按之不痛，或微痛，腹壁柔软，饭后胀甚，着凉、食冷益胀，嗳逆呕恶，矢气不畅，并伴有体倦神疲，四肢无力，纳呆化迟，食后欲睡，肠鸣便溏，舌苔白腻，脉沉无力等症状。多发于汗、下之后，或有过用凉药之病史，为脾虚气滞，虚中挟实之证。
盖脾气虚弱，运化乏力，致气遏不通，或与痰饮相结，障碍升降，故而为胀为满。其治疗，纯以补气健脾则气机益塞，胀满益剧；单一攻下导滞，必中虚益甚。惟本方补泄并施，最为适宜。虽云虚实相杂，然毕竟以实为主，故重用厚朴下气除满,《本草汇言》云：“厚朴，宽中化滞，平胃气之药也。凡气滞于中，郁而不散，食积于胃，羁而不行，或湿郁积而不去，湿痰聚而不清，厚朴温可燥湿，辛可以清痰，苦可以下气也。”人参、甘草小量配伍，以中满忌甘也。若脾胃虚甚者，参草量酌情增大。虽古有七消三补之说，然须因人因症而异，亦可变七补三消，固不可墨守成规也。
金匮要略后面还有一个枳术丸，枳实配白术，枳实就相当于这里的厚朴半夏，白术就相当于这里的人参甘草，也是一个攻补兼施的处方。当然这里的枳实作用有很多，它不只是配白术攻补兼施，还能够收缩肌肉，增强肌肉的收缩力，治疗脏器下垂。当消化道的脏器下垂比如胃下垂的时候，消化功能是不好的，这个时候枳实配上白术尤其适合于这种脏器下垂的患者，这就是补中益气丸配上枳实治疗脏器下垂的效果更好的一个原因。为什么枳实能够促进肌肉的收缩，能够治疗脏器下垂呢？大家看大承气汤里就有这个药——芒硝，促进肠液的分泌，稀释大便。还有的药物促进肠道的蠕动，增强肠道的收缩，这里的枳实和枳术丸用的枳实，一个道理。只不过是大承气汤是一个阳明腑实证，所以就用大黄芒硝来配枳实，而枳术丸是一个虚实错杂，就用白术配枳实，就是厚朴半夏生姜甘草人参汤的意思，不过是一个用人参一个用白术，一个用厚朴一个用枳实。
但是这两个处方有什么区别呢？因为厚朴半夏生姜甘草人参汤主要表现为腹胀，表现为气滞与气虚的并存，所以表现为腹胀，既有气滞又有气虚，我们讲的虚胀，以胀为主，而枳术丸主要以不欲饮食为主，所以一个选人参补气，一个选白术健脾。枳术丸主要表现中有一个不以腹胀为主，所以在枳术丸的基础上一发展就成了补中益气汤加枳实，治疗脏器下垂。所以枳术丸能够治疗气虚便秘，用大剂量的生白术加枳实。如果是阳明的实热便秘可以用大承气汤，大家可以去对举，一个用大剂量的白术，一个用大黄芒硝，都加枳实。
床医案解析
1.腹胀 。周某，男，45岁，煤矿工人，腹胀纳呆三年余，杂治不愈。2005年6月在省城某医院就诊，胃镜检査：浅表性胃炎。肠镜检查：结肠炎性息肉。超声波提示：肝胆肾正常。中西药服之，症不见轻，唯服乳酸菌素片胀可得减，停则胀满如旧，故每日三服，不敢少缺，2006年4月26日来忻求诊。
望其槁项黄馘，色枯少泽，形体瘦削，行立无力，舌质淡，苔白腻、根部发黄。询知腹胀终日，午后尤甚。饮食无味，饭后满闷不适，饥饿时方觉轻舒。腹不痛，时嗳逆，大便干秘不畅，日二三次，每临晨五点许，里甚急，便后心下空虚不适。背腹畏寒，稍冷则肠鸣，腹胀益剧。寻医多与理中丸或理中汤加桂附，然药后胀益甚。夜寐难，痰多黏稠。口干、口苦，不思饮。切其脉，沉弦细。诊其腹，腹壁薄，松软无压痛，心下微拒压。
脉症相参，此气滞脾虚，上热下寒证也。井下作业，寒湿侵袭，饮食无规，或饥或饱，久而久之，致脾胃损伤，运化失职。水谷之精不济，则日渐尪羸；水湿之浊不降，则脘腹胀满，及纳呆、嗳逆、便难始终相伴。观其午后胀甚，大便不爽，心下拒压，便知证非纯属中虚。虚实相兼者，宜补泻同施，独以理中汤者，方证不相吻也。理中汤本为脾胃虚寒而设，兼邪实者非所宜也，故服后其胀益甚。口苦，痰稠，腹背畏寒，为气滞中焦，升降失调，致上热者热自发，下寒者寒自生；夜难寐者，胃不和也，胃和则自寐也。中虚、寒热互结之胀满，以三泻心汤为佳，本案腹胀属气滞中虚，宜宽中下气以行其滞，伍甘温以健中、辛苦调寒热。拟厚朴生姜半夏甘草人参汤加味：
厚朴24g 半夏15g 生姜15g 炙草6g 党参10g 黄连6g 桂枝10g 附子10g 茯苓15g 五剂。嘱勿食难化之物，晚餐少食或不食。
二诊：腹胀减，大便较前为畅，便后不适感消失。胃纳仍差，痰多黏稠，口干苦，背畏寒，舌苔白腻，脉沉弦细。症有减轻之象，显示枢机启转，升降步轨。然病历三载，岂能愈于旦暮，宜守方续进。
原方加神曲10g 五剂。
三诊：腹胀止，胃纳增，嗳逆减，心下拒压不再，大便畅，临晨必行。寐好转，背仍寒。舌淡红，苔白腻，脉沉细。
脉证观之，气机业已通畅，升降亦渐有序，宽肠下气理当结束。接下之治，以脾胃久虚，中阳不足，一如硗土难以植茂，故建运脾阳，拯虚济羸应转为首务。拟理中汤加味：
党参15g 白术15g 干姜10g 炙甘草10g 附子10g 茯苓10g 黄连6g 七剂后患者因腰椎间盘突出来诊，彼面色红润，颐丰颊满，已非昔日羸容。
2.腹胀。马某，男，43岁，农民。病结核性胸膜炎，服雷米封等抗痨药治疗。近一周腹胀呕吐，粒米不进。乡村某医，不察脉证之虚实，不顾“呕多虽有阳明病，不可攻之”之训，认定通则不胀，胀则不通，予以攻下，然泻后腹胀如故。至此，本应接受教训，改弦易辙，另辟蹊径，反认为病重药轻，未泻彻底，又令顿服酚酞25片，憋胀益剧。不得已，乘马车进城就诊。患者面色萎黄，形容憔悴，舌质淡红，舌苔白腻，两手捧腹。口称憋胀欲裂，呕吐清水，口干不欲饮、更不欲食。诊其腹，腹胀如鼓，无压痛，无移动性浊音。切其脉，细缓无力。
脉证观之，此乃脾胃虚弱，运化无力，湿浊之气凝聚不散，痞塞升降之路，故而为胀为呕。观其脉象细缓、喜手捧腹，便知其胀属虚，而非实滞。故屡屡攻下，胀不惟不减反益甚也。治当补中健脾，消胀化湿。待脾运一复，弥漫之浊气自然无存。拟：
厚朴15g 生姜10片 半夏10g 炙草6g 党参15g 茯苓15g 二剂
二诊：药后自觉气向下行，虽未解便而腹胀已轻。呕吐亦再未发生。继服三剂，腹胀全消，改拟六君子汤调之。
按：腹胀一症，当明虚实，分寒热，辨脏腑。脾虚必有少食不化，子夜胀甚，便溏，脉弱等症状。不可一见腹胀，便用枳朴硝黄，诛伐无过，致气益虚、胀益甚也。
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