石冰教授谈谈【158】唇腭裂治疗勿以理论证明理论

毋庸置疑，唇腭裂治疗离不开科学和先进的理论作指导。很多科学研究和科技进步，就是先提出假说，然后用现有的理论去证明新的假说，在数学界尤其如此，这也成为一条探索真理的有效途径。但是在临床医学领域却难获成功。为什么呢？这是临床医学的规律即实践性所决定的。

在临床医学，仅仅依靠理论更新而失败的例子实在是太多了。

例如对于休克的处理。休克的临床表现是血压下降，所以升压和维持血压就成了抢救休克的重要理论基础，如何使用升压药物等就成了主要手段，但是效果并不都好。直到后来发现，休克患者的血容量不足表现得更为突出，从而改为扩容治疗抢救休克患者才获得较大成功，但是仍不是十分理想。直到在临床中发现，休克患者的微循环有可能进入弥散性凝血状态而影响休克的抢救效果之后，改进对微循环的保护和防凝血治疗，才从根本上提高了休克患者抢救的成功率。

再看唇裂的手术修复。旋转推进法的设计看似完美无缺，Millard曾用各种比喻和相关理论知识来证明手术设计上的合理性和科学性。首先他用正常人人中嵴形态的美学标准，证明旋转推进法的主要切口，即健侧唇由上至下的斜形切口愈合后可完美的模拟正常的人中嵴；进而又用正常人鼻形态特点证明，旋转推进法的C瓣隐藏于患侧鼻底而不影响美观；甚至还应用高尔夫球体在落地入洞时的轨迹，证明他设计的转折切口可以延长上唇的高度，用患侧鼻底绕鼻翼的切口设计可以增加患者唇的高度，以及用患侧鼻小柱的膜状中隔制备切口并错位缝合，可以延长鼻小柱的长度等。他的论证和相关理论解释在那个年代几乎无懈可击，接下来就是全世界医者的广泛崇拜和应用。就连旋转推进法切口设计难以做到精确之处也被解释为“刀可以随着医者的感觉走（cut as you go）”。

但随后五十年的临床实践则证明Millard对旋转推进法的解释并不符合临床实际，当然这个临床实际是指远期病例的效果。观察发现大多数病例上唇所做的斜形切口愈合后形成的瘢痕与人中嵴的外观相距甚远，而且上唇的斜行斑痕较直线瘢痕外观并不美观，甚至给人以丑陋之嫌；转折的弧形切口设计延长唇高依赖的是切口末端点，而非他认为的转折角的形态；绕鼻翼基脚的上唇切口，既不能从鼻腔里偷到组织（Millard的原话），也不能延长患侧唇高，只会导致患侧鼻翼出现不良的上移。最著名的C瓣不仅未能被隐藏起来，反而成为影响唇鼻整体美观的主要因素；被称为最具灵活性的切口设计，实际变成了初学者最不易掌握和术后效果最不稳定的缘由。

所有上述先前被Millard先生用理论证明合理之处，后来被全世界的医者一一证明并非如此，这就足以说明临床医学的残酷性和艰巨性。残酷性指的是用理论正确的手术设计不一定能最终获得成功，艰巨性指的是证明理论正确的唯一途径是临床实践，而且必须是对大宗病例的长期和反复的临床随访观察，决不是用理论证明理论的正确即可实现的。

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