主任提问:鉴别室速 or 室上速,有哪 7 种方法?

QRS 波是心室的除极波,其宽度既是心室的除极时间,也是兴奋在心室传导的时间。正常成人 QRS 波群时限为 0.06~0.10 s,最长不大于 0.12 s。
宽 QRS 波心动过速指的是心室率大于 100 次/分,且 QRS 波时限大于 0.12 s 的心动过速。其中约 80% 为室性心动过速(简称室速 VT);约 20% 左右为室上性心动过速(SVT)伴室内差异性传导,还有一些少见的心律失常。
宽 QRS 波心动过速常起病急骤、发展迅速,如何快速鉴别宽 QRS 波心动过速对广大医生依然是个困扰,及时而正确的诊断可以为治疗提供更有利的证据。故本文对宽 QRS 波心动过速鉴别方法进行盘点。

Wellens 法

有 4 条诊断标准,主要用于左室室速的诊断:

① QRS 波时限 > 140 ms;

② 电轴左偏;

③ V1 导联:QRS 波呈 RS 或 RSr(兔耳征)型,V6 导联:QRS 波呈 rS 或 QS 型;

④ 房室分离及心室夺获。

图片来源:丁香园论坛

Kindwall 法

有 5 条诊断标准,主要用于右室室速的诊断:
① V1、V2 导联的 r 波时限 > 30 ms;
② V1、V2 导联 S 波降支有切迹;
③ V1、V2 导联的 rS 间期 > 60 ms;
④ V6 导联有 q 波或 Q 波;
⑤ QRS 波时限 ≥ 160 ms。

Griffith 法

排除性方法诊断室速:
① 室上速呈左束支传导阻滞型:V1 和 V2 呈 rS 或 QS 型,QRS 波群起点至 S 波最低点间期 < 70 ms,V6 呈 R 型无 Q 波;
② 室上速呈右束支传导阻滞型:V1 呈 rSR,R' > r,V6 呈 RS 型(包括 Q 波 < 40 ms 和 0.2 mV),R > S;
③ 心动过速时 ECG 图形符合 Griffith 定义的束支阻滞图形即诊断为室上速,反之诊断为室速;
④ 不能肯定是室上速的诊断,将室速作为诊断。

Brugada 法

4 步流程法:
① 所有胸前导联无 RS 型 QRS 波;
② RS 间期 > 100 ms;
③ 房室分离;
④ 具有室速 QRS 波的图形特征。
以上均为阴性时,诊断为 SVT。
为进一步鉴别预激性心动过速与室速,又在上述 4 步流程的基础上补充了另外的 3 步流程:
① V4-6 导联以负向波为主;
② V4-6 导联有 qR 波;
③ 房室分离。
图片来源:作者提供

Vereckei 单 AVR 导联法

4 步流程法:
① 观察 AVR 导联初始是否呈大 R 波,在 AVR 导联 QRS 波呈 R 或 RS 形;
② QRS 波起始 r 波或 q 波宽度 > 40 ms;
③ AVR 导联 QRS 负向波起始有顿挫;
④ 心室终末激动速度(Vt,QRS 最后 40 ms 电压变化)≥ 心室初始激动速度(Vi,QRS 开始 40 ms 内电压变化),QRS 波的 Vi/Vt 值 < 1 为室速。
以上均为阴性时,诊断为 SVT。
图片来源:作者提供

室速积分法

① V1 导联 QRS 波有明显 R 波;
② V1 或 V2 导联 QRS 波的 r 波时限 > 40 ms;
③ V1 导联 QRS 波的 S 波有切迹;
④ V1~V6 导联 QRS 波无 RS 图形;
⑤ AVR 导联 QRS 波初始为 R 波;
⑥ II 导联 R 波达峰时间 ≥ 50 ms;
⑦ 房室分离。
在上述 7 项积分标准中,房室分离阳性积 2 分外,余积 1 分。
室速诊断区:经室速积分法积 ≥ 2 分时,可诊断为室速,此时室速诊断的特异性为 89%,准确性是 81.4%;
室速诊断的灰色区:经室速积分法积 1 分时,此时室速(54.5%)和室上速(45.5%)占有的百分率相似;
室上速诊断区:经室速积分法评价后积 0 分者应诊断为室上速。

肢体导联法

① 如果 AVR 导联呈单形性 R 波,则诊断室速,排除室上速;
② 不满足第一步时,如果 I、II、III 导联的 QRS 波均以负向波为主,可表现为 QS、Qr、rS、Qrs、qrS、rSr',甚至四相或更多相波,则诊断室速,排除室上速;
③ 第一步和第二步都不满足时,如果肢体导联 QRS 波对立,同样诊断室速。这一步包含以下两层含义:
· 三个下壁导联(II、III、AVF)都呈极性相同的单形性 QS/R 形(即均为正向或负向,包括顿挫的 R 或 QS 形);
· 剩余的三个肢体导联(I、AVL、AVR)2 个或 3 个呈单形性的 R/QS 形,但 QRS 波的极性和下壁导联相反。
如果 AVR 导联呈单形性 R 波,则诊断室速,排除室上速。

小 结

宽 QRS 波心动过速一直是临床上的热点也是难点,随着研究不断深入,宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断方法也越来越多,但无论选择哪一种鉴别方法,尽早诊断明确并给予治疗是关键。

策划:ly

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