QRS 波是心室的除极波,其宽度既是心室的除极时间,也是兴奋在心室传导的时间。正常成人 QRS 波群时限为 0.06~0.10 s,最长不大于 0.12 s。宽 QRS 波心动过速指的是心室率大于 100 次/分,且 QRS 波时限大于 0.12 s 的心动过速。其中约 80% 为室性心动过速(简称室速 VT);约 20% 左右为室上性心动过速(SVT)伴室内差异性传导,还有一些少见的心律失常。宽 QRS 波心动过速常起病急骤、发展迅速,如何快速鉴别宽 QRS 波心动过速对广大医生依然是个困扰,及时而正确的诊断可以为治疗提供更有利的证据。故本文对宽 QRS 波心动过速鉴别方法进行盘点。
① QRS 波时限 > 140 ms;
② 电轴左偏;
③ V1 导联:QRS 波呈 RS 或 RSr(兔耳征)型,V6 导联:QRS 波呈 rS 或 QS 型;
④ 房室分离及心室夺获。
① V1、V2 导联的 r 波时限 > 30 ms;③ V1、V2 导联的 rS 间期 > 60 ms;① 室上速呈左束支传导阻滞型:V1 和 V2 呈 rS 或 QS 型,QRS 波群起点至 S 波最低点间期 < 70 ms,V6 呈 R 型无 Q 波;② 室上速呈右束支传导阻滞型:V1 呈 rSR,R' > r,V6 呈 RS 型(包括 Q 波 < 40 ms 和 0.2 mV),R > S;③ 心动过速时 ECG 图形符合 Griffith 定义的束支阻滞图形即诊断为室上速,反之诊断为室速;为进一步鉴别预激性心动过速与室速,又在上述 4 步流程的基础上补充了另外的 3 步流程:① 观察 AVR 导联初始是否呈大 R 波,在 AVR 导联 QRS 波呈 R 或 RS 形;② QRS 波起始 r 波或 q 波宽度 > 40 ms;④ 心室终末激动速度(Vt,QRS 最后 40 ms 电压变化)≥ 心室初始激动速度(Vi,QRS 开始 40 ms 内电压变化),QRS 波的 Vi/Vt 值 < 1 为室速。② V1 或 V2 导联 QRS 波的 r 波时限 > 40 ms;在上述 7 项积分标准中,房室分离阳性积 2 分外,余积 1 分。室速诊断区:经室速积分法积 ≥ 2 分时,可诊断为室速,此时室速诊断的特异性为 89%,准确性是 81.4%;室速诊断的灰色区:经室速积分法积 1 分时,此时室速(54.5%)和室上速(45.5%)占有的百分率相似;室上速诊断区:经室速积分法评价后积 0 分者应诊断为室上速。① 如果 AVR 导联呈单形性 R 波,则诊断室速,排除室上速;② 不满足第一步时,如果 I、II、III 导联的 QRS 波均以负向波为主,可表现为 QS、Qr、rS、Qrs、qrS、rSr',甚至四相或更多相波,则诊断室速,排除室上速;③ 第一步和第二步都不满足时,如果肢体导联 QRS 波对立,同样诊断室速。这一步包含以下两层含义:· 三个下壁导联(II、III、AVF)都呈极性相同的单形性 QS/R 形(即均为正向或负向,包括顿挫的 R 或 QS 形);· 剩余的三个肢体导联(I、AVL、AVR)2 个或 3 个呈单形性的 R/QS 形,但 QRS 波的极性和下壁导联相反。如果 AVR 导联呈单形性 R 波,则诊断室速,排除室上速。
宽 QRS 波心动过速一直是临床上的热点也是难点,随着研究不断深入,宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断方法也越来越多,但无论选择哪一种鉴别方法,尽早诊断明确并给予治疗是关键。
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