每日一方——“大建中汤”

每期一方--老陈给你讲方证

大建中汤

小建中汤大家都知道，经常用它来治疗腹部冷痛喜温喜按，和调理一些体质虚弱，消化能力差的患者，效果非常的好，但它还有个大哥，叫大建中汤，可能就不是很出名了，关于大建中汤的论述，最经典的莫过于《金匮要略》记载：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，初见有头足，上下痛不可触近者，大建中汤主之。”由条文，我们可以知道大建中汤治疗一种以出现胃肠型、蠕动波为特点的腹痛，但这样典型的体征在临床上不是很多见，如果就以这个症状当做使用眼目的话，那大建中汤就很难有用武之地，今天就来稍微谈一谈大建中汤的适应方证。

一、特异性方证

（1）“肠蠕动亢进综合征”

这里的“肠蠕动综合征”我打了个引号，因为医学上并没有这个名词，是我自己编的一个名词，就是囊括肠蠕动亢进所出现的一组症状群。从原文我们已经知道大建中汤证会出现明显的胃肠型蠕动波，其实这个是肠蠕动到了一个非常亢进的程度才会出现的，而且要看到这个体征，患者的腹壁要比较薄，如果是胀满的，是很难观察到的，所以我觉得这里的肠蠕动啊，还需要腹诊手法的介入，甚至可以将它引出来，大塚敬节在《汉方诊疗三十年》中见到一胃痛患者，遇寒冷或身体疲劳时加重，他对患者进行了腹证，没有发现腹直肌痉挛，所以排除了小建中汤证，大塚敬节先生看到他痛的厉害的时候，还出现了呕吐，就怀疑可能是不是大建中汤，于是他用手指轻轻刺激皮肤，稍加凝视，就看到了肠管的蠕动，确定下来这就是大建中汤。但也不是所有患者都会出现胃肠型的，藤平健曾用大建中汤治体质体重只有36公斤的厌食症女子，肠鸣剧烈，自觉蠕动亢进，没有出现胃肠型和腹痛，于是我就提出一个想法，大建中汤应该是治疗肠蠕动亢进的方子，条文里的胃肠型体征应该值的是最严重的时候，至于那些程度比较轻的，就没有写出来，于是我把这些症状放在一起，从轻到重排列：肠鸣音—自觉肠蠕动—医生用手刺激腹部可引出胃肠型—不用刺激就出现胃肠型。这一组症状就是我说的“肠蠕动亢进”，这只是我个人不成熟的想法，有错误请直接指正，我不甚感激！

（2）腹痛

大建中汤证属于《金匮要略》的腹满寒疝病篇，根据条文描述“大寒痛......上下痛不可触近”，可说明其程度非常剧烈，出现了腹膜刺激征，与之相对的我就想到了137条大陷胸汤条文也出现了“从心下至少腹硬满而痛，不可触近”，都是一种疼痛非常严重的症状。一般来说，应用大建中汤通常是解决肠蠕动亢进的腹痛，但也有例外，像上述藤平健医案，只有肠蠕动，未见腹痛，我估计可能是患者体质太虚弱了，机体的应答反应太迟钝了所造成的，但大部分情况下，腹痛都是存在的，其范围也可以从心下胃脘到少腹。

（3）舌质脉象体质腹证

舌淡。脉偏弱。患者体质体质较虚弱，《皇汉医学》中将大建中汤定位为太阴病，关于太阴病的方子，我想到的就是理中汤和小建中汤，而大家可以注意到，大建中汤里有人参和干姜，相当于含了半张理中汤，又有小建中汤最重要的药物—饴糖，同时又加上了散寒止痛降逆力量非常强的花椒，所以我觉得大建中汤应该是理中汤和小建中汤的一种联合加强版。

二、非特异性方证

（1）呕吐、反酸等胃气上逆证

根据条文来看，大建中汤患者有“呕不能饮食”的情况，所以猜测会有胃气上逆的情况。

（2）大便下利或秘结

大建中汤大便的性质条文中没有描述，但根据其含有的干姜的药证，并结合肠蠕动亢进的表现进行推测，应该是下利的多见。但也有便秘的，如荒木求次曾经用大建中汤治疗一腹痛、腹胀、便秘的患者，一剂而愈。

三、方药拆分演变

干姜（多唾多尿、下利、手足冷）+人参（心下痞、不欲食、消瘦疲乏无力）+饴糖（腹部疼痛、营养低下）+花椒（推测可能是肠蠕动亢进？）=大建中汤

四、鉴别诊断

（1）小建中汤。两方都可以治疗疲乏无力，全腹软，腹部疼痛喜温，但小建中汤证多为喜按，腹部可出现腹直肌痉挛，但大建中汤腹直肌不会痉挛，且有肠蠕动亢进的表现，其疼痛剧烈，甚至会出现呕吐影响进食的地步，大部分为拒按，也有喜按，不过我们掌握大建中汤的眼目就在前面提过的“肠蠕动亢进+腹冷痛”。

（2）理中汤。两方都可以治疗疲乏无力，全腹软，腹部疼痛喜温，但理中汤其疼痛性质多为隐痛，且以下利、口水多、尿多为明显表现，其主要针对目标是人体的分泌物过多。大建中汤主要还是针对腹痛而设立的。

（3）生姜泻心汤。两方都可出现反酸、肠鸣、心下不适的表现。但汤本求真认为生姜泻心汤属于少阳病位的方子，所以其体质应该要中等，而大建中汤是太阴病位，体质要虚弱。

（4）吴茱萸汤：两方都会出现呕吐、手足冷、乏力等证。但吴茱萸汤证多治疗头部的疼痛，而大建中汤的病位还是偏向于大腹部。