老年血脂异常患者病情复杂,降脂治疗怎么做?

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这是一例老年血脂异常患者,病情复杂,基础病多,基于安全性及药物相互作用,给以氟伐他汀80 mg qd和依折麦布10 mg qd调脂稳定斑块治疗。出院后继续口服氟伐他汀调脂,2月后复查血脂达标,且无肝损害及肌溶解,继续长期口服治疗。

点评专家

张志民 教授

福建省级机关医院心内科主任医师,福建省医学会心电生理和起搏分会委员,福建省康复医学会心血管病专业委员会委员,长期从事心内科专业,具有丰富的临床诊治经验。

老年患者使用他汀类调脂药物,

应监测不良反应

老年人由于对药物的耐受性降低、敏感性增加,导致容易发生不良反应。此外,由于许多药物都需要在肝脏经微粒体CYP450酶代谢,因此当老年人服用多种药物时,药物间的相互作用进一步增加了副作用风险,进而降低了老年人的生活质量。[1]

基于此,目前国内外指南皆推荐老年血脂异常患者需关注药物的不良反应。如《2015脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》[2]提醒,老年患者使用他汀类调脂药物时应监测不良反应,关注消化道症状、肝肾安全、肌肉安全(如有无肌痛、肌肉压痛、肌无力、乏力等)及新发糖尿病风险。《2018 ACC/AHA 血脂管理指南》[3]特别指出,老年人可能有更高的不良反应风险事件(例如,肝功能检查异常),在高强度治疗时,他汀类药物依从性降低和停药率更高。

因此,国内外指南,如《2016中国成人血脂异常防治指南》[4]、《2018ACC/AHA血脂管理指南》[5]都建议,高龄患者调脂药物剂量的选择需要个体化,起始剂量和不宜太大,而中等强度他汀可能更可取。

一项统计了30个氟伐他汀临床研究荟萃分析观察到[6],老年患者服用氟伐他汀缓释片后心血管事件发生率明显下降,年龄<65岁组心血管终点事件发生率下降32%(P=0.0034),年龄≥65岁组主要不良事件发生率、心源性死亡率、分别下降26%(P=0.01)、46%(P=0.0316)。

此外,旨在评估氟伐他汀治疗1年的疗效和安全性的FAME研究[7]也发现,在老年患者中,氟伐他汀缓释片的不良事件发生率与安慰剂相当。可见,氟伐他汀可作为老年患者优选的降脂药物。

混合型高脂血症,降脂这样做!

病例资料

(本病例由厦门大学附属中山医院梁立新医生提供)

基本情况:男性,68岁,因“反复头晕”于2019年3月10日首次就诊。

现病史:头晕,伴头胀痛,头重脚轻感,伴恶心无呕吐,伴耳鸣,无视物旋转,无一过性黑,休息后症状无明显减轻,血压控制在148/90 mmHg左右。当前在本院门诊查血清总胆固醇(TC)6.30 mmol/L,甘油三酯(TG)3.38 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4.30 mmol/L,门诊以“高脂血症”收住院。

既往史:混合型高脂血症病史2年,确诊后,曾间断服用辛伐他汀、阿托伐他汀钙等药物降脂,现未规律服药。未发现血脂控制不佳药物过敏史。未发现食物过敏史。否认输血、否认外伤、否认中毒史、否认手术史。预防接种史不详。

家族史:否认家族成员有类似病史,否认家族中有“白化病、血友病”等遗传病史,否认家族中有传染性“肝炎、结核病”等传染病史。

个人史:出生并生长于原籍,居住生活条件一般,无疫区居住史,无疫水接触史,无有毒、有害物质及放射线接触史,否认烟酒嗜好。

体格检查:体温36.5℃,脉搏50次/分,呼吸19次/分,血压148/90 mmHg ,身高172 cm,体重68 kg,体质指数(BMI)为34kg/m。一般情况可。

胸部检查:主动脉瓣听诊区第二心音较肺动脉瓣听诊区第二心音强(A2>P2)。肛门及外生殖器未查。双膝关节肿大,下肢水肿可疑阳性(+/-)。余检查未见明显异常。

神志清晰,体温正常,脉搏正常,无咳嗽、咳痰、发热、心悸,能平卧,颅神经未发现异常,四肢肌力张力正常,腹壁反射存在,膝腱反射、跟腱反射对称存在,双侧指鼻试验、跟腱胫试验稳准,闭目难立征阴性。双下肢轻微水肿。

辅助检查

实验室检查:血常规检查正常(图1)。

图1 患者血常规检查结果

生化检查:TC、TG、LDL-C偏高(图2)。

图2 患者血常规检查结果

初步诊断:高血压病1级、高血脂症。

①初步诊疗方案。该患者为ASCVD超高危人群,降脂目标值为LDL-C<1.4 mmol/L 或较基线水平降低幅度≥50%,非高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<2.2 mmol/L ,入院后予药物方案如下。

表 药物治疗方案

②复查情况。患者指标恢复正常(图3)。

图3 患者复查生化指标情况

③病例小结。指南推荐,极高危人群LDL-C需降至1.8mmol/L以下,考虑患者病情复杂、基础病多,且有长期慢性病史,基于安全性及药物相互作用,给以氟伐他汀80 mg qd和依折麦布10 mg qd调脂稳定斑块治疗。出院后继续口服氟伐他汀调脂,2月后复查血脂达标,且无肝损害及肌溶解,继续长期口服治疗。

对于糖尿病合并高脂血症,应首先控制危险病情,积极降脂治疗,出现危险因素后一定严格按照指南进行危险分层,确定达标治疗方案。在选择降脂药物治疗方面,应兼顾疗效、经济性、安全性,以及患者接受程度。氟伐他汀钠缓释片相对其他进口药物占有经济优势,独特的工艺制剂使横纹肌溶解、肝损害等并发症的发生率很低。患者耐受性较高,达标率高,可增加治疗依从性,能够在血脂正常范围时仍然坚持应用。

专家点评

1)患者病史:患者曾经间断服用过服用辛伐他汀、阿托伐他汀钙等药物降脂,血脂未达到理想水平。

2)辅助检查:LDL-C<4.3 mmol/L。

3)疾病诊断:诊断准确且全面。

4)治疗方案:治疗方案合理,其根据18/50治疗原则,选择中等强度的他汀(氟伐他汀缓释片80 mg qn)联合依折麦布10 mg qd进行降脂治疗,以期取得快速达标的方法非常好,在增加疗效的情况下,不会增加副作用。

参考文献:

[1] 蹇在金. 岭南心血管病杂志. 2011; 17(3):183-7.

[2] 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组..中华内科杂志,2015,(5).

[3] Grundy SM,et al.J Am Coll Cardiol. 2019 Jun 25;73(24):3168-3209.

[4] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会..中华心血管病杂志,2016,44(10):833-853.

[5] Grundy SM,et al.J Am Coll Cardiol. 2019 Jun 25;73(24):3168-3209.

[6] Bruckert E.et al.Am J Cardiol. 2005 Oct 15;96(8)1142-8. Epub 2005 Aug 30.

[7] Holdaas H, et al. International Journal of Cardiology 2007;117: 64–74.

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