小课堂 l 第八讲 健脾除湿治顽疡
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大家好，又到了周五【小课堂】时间！
今天有幸参加了#全国名中医陈彤云学术研讨暨行医70周年传承论坛#看着99岁的陈老在台上依旧神采奕奕，深感恩师仍在，便是学生最大的财富。
话不多说，今天一起学习另外两首除湿方——健脾除湿汤&润肤除湿汤。
第八讲 健脾除湿治顽疡
健脾除湿汤
【出处】《赵炳南临床经验集》。
【组成】生薏苡仁、生扁豆、山药各15～30g，枳壳、萆薢、黄柏、白术、茯苓、芡实、大豆黄卷各9～15g。
【功效】健脾除湿利水。
【主治】慢性湿疹渗出较多、慢性下肢溃疡（湿臁疮）、慢性足癣（脚蚓）渗出液较多者、下肢水肿、盘状湿疹、下肢溃疡、女阴溃疡、糜烂性龟头炎以及脂溢性脱发等。
原书按语本方适用于脾虚湿盛的慢性渗出性皮外科疾病。方中生薏米、生扁豆、山药、芡实、白术、茯苓健脾利湿；黄柏、萆薢清热利湿；大豆黄卷健脾除湿。脾被湿困则湿盛，脾健湿运则病自去，旨在治本扶正以驱邪。
本方中含有的薏苡仁、枳壳、白术、黄柏，此四味药为赵炳南教授健脾利湿的常用方根，很多方剂中都含有此方根。病情轻浅者生用，如疏风除湿汤；病情深在者炒用，如搜风除湿汤。除此之外，方中还含有生扁豆、芡实、山药、萆薢、茯苓、大豆黄卷等健脾利湿药物，基本上也是生用者居多，生用药物不仅适宜病情轻浅者，并且药物生用多具有清热作用，张志礼教授在赵炳南教授用药经验的基础上，进一步将“生”药发展，创立了“八生汤”。
薏苡仁、枳壳、白术、黄柏四味药为何病轻浅者生用，病情深在者炒用？因为病情轻浅者从外感考虑，重在祛邪；病情深在者从内伤考虑，重在扶正。正邪互为进退，起效方式不同。正如吴鞠通所说“治外感如将，治内伤如相”，前者求速效，中病即止；后者求平稳，缓缓收功。
本方实为脾肾同治，也可以从带脉为病角度考虑。临床可以扩展应用于内外妇儿各科，与多皮饮比较，实非皮肤病之专方。
【方歌】
健脾除湿薏米尝，
慢性渗出此方良，
扁芡山药及萆薢，
大豆苓术枳壳黄。
【典型医案】
案1：健脾除湿汤治疗湿疹案。
侯某，女，21岁。初诊日期：1968年9月18日。
主诉：四肢皮肤起红疙瘩流水瘙痒已3年。
现病史：3年前四肢皮肤起红色皮疹，痒，搔抓后流水结痂，以后逐渐加重，经多次治疗未愈。近日来皮疹急性发作融合成片，糜烂渗水，瘙痒不已。大便不干，小便清长。
检查：四肢伸侧散发指盖至铜圆大小的斑块状浸润性皮肤损害，境界清楚，表面轻度糜烂，有微量渗出液，部分皮损附着菲薄之灰白色鳞屑。
脉象：脉沉缓。
舌象：苔白，舌质淡。
西医诊断：慢性湿疹急性发作。
中医辨证：内有蕴湿复感风邪，风湿相搏发为湿疡，湿重于热。
立法：利湿散风，清热止痒。
处方：
茯苓9g猪苓15g泽泻9g陈皮6g
生薏苡仁30g生黄柏6g生枳壳6g全虫9g
滑石块30g车前草30g
外用5％～10％黑豆油软膏。
二诊：前方连服6剂，糜烂面平复，渗出止，痒轻，残留肥厚皮损，又连续服药21剂，基本治愈。
此例属慢性湿疹急性发作，但临床表现仍为急性或亚急性变化。从中医辨证来看，皮肤潮红不明显，糜烂，有渗出液，痂皮，肥厚较突出。从全身情况来看，大便不干，小便清长，脉象多为弦滑或缓，舌体胖苔白，表明湿重于热。治宜以除湿为主，佐以清热，而获得较理想的疗效。
赵老有风湿疡、湿疡、顽湿疡之分类法，多数情况下，湿为内湿，风为外风。内湿趋内，在胃肠道作乱为其常，外达于皮肤必须有相应的动力，常见者为内火、外风。单纯的脾虚湿蕴就是胃肠道的反应，不会有皮肤的见症。外风引动内湿，常表现为风湿疡，日久外风稽留，与湿相搏，入于大络，则成顽湿疡。本案辨证为“内有蕴湿复感风邪，风湿相搏发为湿疡，湿重于热。”清晰地反映出《诸病源候论》的传承。
健脾润肤汤
【出处】《赵炳南临床经验集》。
【组成】党参、云苓、苍术、白术、当归、赤白芍各10g，丹参10g，生地、鸡血藤各15g，陈皮6g。
【功效】健脾燥湿，养血润肤。
【主治】慢性湿疹，以及一切慢性肥厚角化性皮肤病，如银屑病、神经性皮炎、扁平苔藓等。
本方主治之病机为脾虚，气血生化不足，以致气血不能濡养皮肤，皮肤出现干燥肥厚等表现。故用党参、白术、苍术、茯苓健脾益气；白芍、当归、丹参、鸡血藤养血活血；赤芍、生地凉血；陈皮行气，共奏健脾燥湿，养血润肤之功效，使气血充足，皮肤得以濡养。本方主要用于慢性湿疹类皮肤病，以皮损干燥、淡红、肥厚、皲裂为特点。值得一提的是，本方用药平和，不含辛温、发散及虫蛇类药物，不易产生“过敏”“激惹”等情况，比较安全，特别适合以干燥、瘙痒为主要临床表现，且“高度敏感”之特应性皮炎。
本方为补中益气汤去掉升麻、柴胡、甘草、黄芪，加苍术、茯苓及养血药而成，以其仍有湿邪故也；当归、首乌藤、丹参、鸡血藤、赤芍、白芍，这一组药称为理血和血之品，以其药性平和，支撑八面，属于血分药中的平补平泻之品。银乐丸以三棱、莪术为君，辅以理血和血六药，再加上祛除风毒、湿毒的土茯苓、蜂房等药，组方思路非常清晰，属于标准的气血津液辨证体系。
【方歌】
健脾润肤八珍身，
除去芎草加丹参，
鸡血赤芍苍术陈，
慢厚角化功效神。
【典型医案】
案1：健脾润肤汤治疗银屑病案。
邵某，女，38岁。住院日期：1969年7月11日。
主诉：头部、躯干及四肢起红疹，大片脱白屑，已10余年。
现病史：10余年前在头顶部出现少数斑块，上盖银白色鳞屑，以后皮疹逐渐增多，融合成片，覆盖全头顶，剧痒。曾到某医院就诊，诊为“牛皮癣”，使用多种药物均未治愈，仍留少数皮疹。1967年四肢出现同样皮疹，在我院门诊治疗。患者入院前1个月，在前胸、腹、背部又有多数皮疹出现，并互相融合成大片，同时还不断有新的皮疹出现。
检查：一般情况尚好，内科检查无明显异常。全头顶覆盖银白色鳞屑，密无空隙，银屑状如云母，大片脱落，躯干、四肢均有散在的大如榆钱、小如针头的皮疹，鳞屑附着较薄，搔抓后银屑增多，强行剥离基底色红且有筛状出血点。胸、腹部皮疹较多，部分融合成片。
脉象：沉细缓。
舌象：苔薄白，舌质淡。
西医诊断：牛皮癣静止期。
中医辨证：血燥脾湿，发为白疕。
立法：养血润肤，健脾利湿。
处方：
炒白术15g炒薏苡仁9g干生地18g炒黄柏30g
大熟地12g杭白芍9g全当归12g天麦冬（各）12g
云茯苓15g紫丹参15g白鲜皮30g地肤子30g
外用5％黑豆油软膏10g、大风子油30g、甘草油30g混匀外用搽头部皮损；10％黑豆油软膏外用搽躯干、四肢皮损。
二诊：1969年7月25日。服药10余剂后，病情稳定，未见新疹出现，原有皮疹鳞屑减少，基底呈暗红色，部分较大片皮损中心已有消退趋势，近几日来入睡难。拟用养血安神之剂。
处方：
柏子仁15g酸枣仁12g炒黄柏30g炒白术30g
白鲜皮30g全当归15g赤苓皮30g槐花30g
威灵仙15g生甘草9g
三诊：1969年7月30日。服药5剂后，皮疹明显消退，部分皮疹消退后呈现色素脱失斑，患者入睡佳。外用药改5％黑豆油软膏。
四诊：1969年8月4日。患者病情稳定，拟用下方。
处方：
露蜂房30g白鲜皮30g川槿皮15g威灵仙15g
土茯苓30g猪苓30g豨莶草30g全当归15g
地肤子30g生甘草12g
五诊：1969年8月18日。患者因病情好转，汤药改隔日1剂，每晚服用；外用药改10％黑红软膏。
六诊：1969年8月25日。全部皮疹基本消退，内服药改用养血润肤之剂，继服以收功。
处方：
全当归15g生地30g泽泻12g天麦冬（各）12g
土茯苓30g猪苓30g白鲜皮60g扁豆皮15g
地肤子30g生甘草12g
七诊：1971年9月1日。观察1周，病情稳定，临床治愈出院。带回八珍丸、人参养荣丸内服，以求巩固。
原书按语本案反复发作已有10余年，皮损分布广泛，且有大片融合。因为湿性黏腻缠绵不愈，经常反复发作，表现形式有“散者一尺，聚者一寸”之说。赵老根据多年来的经验，体会到一些病程较长，皮损呈散发、肥厚的皮肤病多为湿邪所致，湿邪久霸，精气内耗，精亏则液燥。患者脉沉细缓，舌质淡，说明是阴虚血燥之象。所以在治疗时除了健脾利湿之外，还重用养血润燥之剂。方中白术、黄柏取二妙之意，不用苍术既可清热祛湿，又防苍术燥烈之性；薏苡仁、茯苓健脾利水除湿；二冬、生地养阴清热；熟地、当归、白芍养血润肤；丹参活血；白鲜皮、地肤子散风清热利湿止痒。以后随症加减，服药40余剂，收到临床治愈的效果。
取效之后，汤药改隔日1剂，每晚服用，深得古人服药法之要。
END
周末快乐
本文内容来源于《赵炳南验方十一讲》
责任编辑：江雅楠