手把手教你怎么判断脑出血血肿扩大影像学征象
本文来源于：神经新前沿
〣 前言：
我国脑出血患者约占卒中患者的23.4%，其中46%的患者在发病1年内死亡或严重残疾。而血肿扩大可增加疾病的远期预后不良和死亡风险。近年诸多研究表明，平扫CT及CTA中存在某些特异影像征象可以预测脑出血血肿扩大。
平扫CT
1 )
血肿内低密度
由Boulouis等提出，可分为以下四种类型：
密度近似脑实质且边界清晰
密度近似脑实质但边界不清
密度近似水肿或脑脊液
密度不均且存在液平面
血肿内低密度是血肿扩大的独立危险因素（OR=3.42，95%CI：2.21~5.31），且可预测90d不良预后（OR=1.70，95%CI：1.10~2.65）。
2 )
黑洞征
其定义为高密度血肿内不与周边脑组织相连的边界清晰的低密度区域，可呈圆形、椭圆形或条形，与周边血肿CT值相差至少28HU。
A：不规则形黑洞征，与周围血肿的 HU 值相差 35 HU；B：圆形黑洞征；C：条形黑洞征，血肿内的低密度区域与脑组织分离；D：小圆形黑洞。
黑洞征的敏感性、特异性、阳性预测值以及阴性预测值分别为 33%、94%、73%及73%。其机制可能与血肿腔内不同的密度代表不同的出血阶段有关。因此可预测血肿扩大和不良预后。
3 )
漩涡征
漩涡征原是预测硬膜外急性活动性出血的重要指标。Selariu等首次将这一标记应用于急性脑出血患者，定义为血肿高密度区内的低密度区或等密度区，其形状变化多样，可以是圆形、条状或不规则形状等。多见于中线移位、出血破入脑室等存在已知不良预后的患者，其发生率与血肿量大小密切相关（5-30ml：41%，>30ml：62%，P=0.01；而出血量为1-4ml的患者中仅6%出现漩涡征），提示漩涡征可能是预测血肿扩大的标记。
a-c分别表现为轮廓分明、不规则、条纹状三种不同形态的漩涡征；d：左侧壳核出血不伴漩涡征；e：右侧额叶出血，箭头所示为血肿吸收，非漩涡征：f：左侧额叶出血，箭头所示为血肿内液平
4 )
混杂征
定义为血肿内同时存在相对高密度和低密度区域，二者之间界限明确，CT值相差18HU以上。
A、B为混杂征，两种密度区域区域间存在肉眼可见的明显分界；C无明显分界；D为高密度区域完全包裹低密度区域的漩涡征
其形成的机制是血肿内凝固的血块在CT上呈现高密度，而低密度区域可能是由于破裂的血管仍在持续出血，血液尚未凝固所致。因此其可预测血肿扩大，并与90d不良预后相关。
5 )
岛征
即平扫CT上血肿周边的小血肿。如均不与血肿相连，要求个数为3及以上；如全部或部分与血肿相连，要求个数为4个或以上。
A：基底节区出血患者，可以看到3个分散的小血肿，每个都与主血肿分离；
B：壳核出血患者，可见3个独立小血肿，注意小血肿和主血肿之间的低信号区；
C：脑叶出血患者，可见4个分散的小血肿
D：基底节出血并突入脑室的患者，可见4个泡状或芽状的小血肿与主血肿相连，另有1个单独的分散小血肿
其形成原因可能是随着血肿扩大，导致临近小动脉损害，引起主血肿周围的小岛出现。研究显示，“岛征”预测血肿扩大的敏感性、特异性、阳性及阴性预测值分别为44.7%、98.2%、92.7%、77.7%。因此可作为预测ICH患者早期血肿扩大的可靠指标，并且是90d不良预后的独立危险因素（OR=3.51，95%CI：1.26~9.81）。
6 )
卫星征
由Shimoda等提出，是脑出血预后的独立预测因素。定义为：
至少一个层面上存在与主血肿分离的小血肿；
小血肿的最大直径<10mm；
小血肿距主血肿的最小距离在1~20 mm；
排除蛛网膜下血肿与脑室内血肿。
7 )
血肿密度不均及血肿形状不规则
Barras等首次报道了CT平扫下的血肿形态与密度对于血肿扩大的影像学预测价值，按血肿的形状及密度将其分为5型。如下图（左侧为形状分类，右侧为密度分类）：
8 )
液平
近些年的研究也发现液平与血肿扩大及不良预后相关。该征象的出现可以反映出血凝固过程中的异常，后者导致早期高密度蛋白沉积。液平在出血患者中较少出现，以往报道其发病率约 1%～7%。
将上述各平扫CT征象联合，有学者提出有扩大倾向的血肿，即混杂征、黑洞征及岛征中一个或多个阳性，为血肿扩大（OR=28.33,95%CI:12.95~61.98）和不良预后（OR=5.67,95%CI : 2.82~11.40）的强烈预测因子。
CTA
1 )
点征
2007年加拿大学者首次提出点征，定义为：
在颅内血肿的对比剂外渗处至少出现1个对比剂浓聚影
周围血肿与其密度相比，CT测量值至少大于120HU
血肿周围存在相邻的不连续走行的正常或异常血管
点征存在于颅内血肿范围内
通过点征能够识别血肿扩大的高危患者，CTA点征预测血肿扩大的敏感性、特异性、阳性及阴性预测值分别为63%、90%、73%、84%。且高密度“点”越多，血肿扩大的风险就越高。
此外，点征与预后不良、早期临床恶化、高死亡率和脑室出血有关，被认为是早期血肿扩大和预后不良最可靠的预测指标之一。
但在临床实践中，需警惕动脉瘤、微小动畸静脉畸形、烟雾病、肿瘤及脉络丛钙化等假阳性情况。
随后提出点征评分：
增强斑点个数：1~2个记1分，≥3个记2分
轴位最大直径：1~4mm记0分，≥5mm记1分
最大CT值：120~179HU记0分，≥180HU记1分
点征评分是预测血肿扩大的独立的最强的危险因素，提示增强斑点的个数及形态指标与血肿扩大风险相关。此外，点征评分对院内死亡、3个月不良预后等也具有预测价值。
2 )渗漏征
日本学者提出，将CTA原始图像动脉期和延迟期进行对比从而在延迟期图像上确定直径为10mm的感兴趣区域，如相较动脉期该区域CT值升高10%以上则判定为渗漏征阳性。其预测血肿扩大的敏感度达93.3%、特异度达88.9%。
3 )碘征
由我国学者提出，在CTA原始图像上通过宝石能谱成像技术合成图判定，碘征阳性的诊断标准为：血肿内≥1个增强斑点且斑点需肉眼清晰可见，斑点内碘浓度需>7.82 （100ug/ml）且斑点不位于正常血管走行区域。
碘征可独立预测血肿扩大（OR=53.67,95%CI: 11.88~242.42）， 且相较点征具有更高的敏感度（91.5% vs 63.8%）和准确性（85.7% vs 75.8%）。
4 )充血征
由新加坡学者提出，指血肿内大于1mm*2mm的造影剂渗漏、并呈曲线喷嘴形状。研究结果提示充血征是血肿扩大（OR=6.05，95%CI：1.03~15.95）和死亡（OR=3.31，95%CI：1.24~25.41）的独立危险因素。