术前停华法林患者死亡 ，「围手术期抗凝」究竟怎么抗
服用口服抗凝药物的患者在接受外科手术时，治疗方案非常具有挑战性，抗凝中断会增加血栓栓塞风险，而持续抗凝又会增加与侵入性手术相关的出血风险。这两者都会极大的增加死亡风险。
让我们先来看一个案例。
术前停「华法林」，未「桥接」，患者死亡。
患者赵某因「右腹股沟斜疝嵌顿」于 2013 年 1 月 2 日入院行复位和术前准备，于 1 月 8 日在腰麻下行右斜疝无张力修补术。
患者有心脏换瓣手术（金属瓣）和房颤病史，长期服用抗凝药（华法林），医方考虑手术中影响凝血，停药 7 天，并检测血常规。手术顺利，术后第二天开始服用抗凝药（华法林）。
2013 年 1 月 13 日 15:45 分，患者突发意识不清，四肢抽搐，神经内科会诊为：脑血管意外（脑梗塞）。查 CT 提示：右侧小脑半球，左丘脑多发脑梗塞，气管插管后转入重症监护救治。
14 日早上 3:15 分突发心跳减慢、血压下降，给予心肺复苏后心跳恢复，继续抗休克等治疗，患者出现多脏器功能障碍综合征，自主呼吸消失。经抢救无效于 1 月 15 日 14:58 分临床死亡。
死亡原因：急性脑梗塞、心肺复苏后、多脏器功能障碍、先天性心脏病等。
司法鉴定：
1. 患者因「右腹股沟斜疝嵌顿」入院，立即行疝复位术及择期疝修补术。手术指征明确，基本符合诊疗规范。
2. 患者因心脏瓣膜病于 2003 年行换瓣术（二尖瓣、主动脉瓣置换为金属瓣），而且患者系持续性房颤，为心脏血栓形成的高危患者，
术前停用「华法林」时应该使用普通肝素或低分子肝素「桥接」治疗（根据 ACC/AHA/ESC 和国内房颤治疗指南），但是医方未使用低分子肝素或普通肝素。
3. 患者脑栓塞后胸部 CT 提示左心房大块血栓可能。说明脑梗死血栓可能来自左心，即可能与停用「华法林」未使用肝素替代相关。但是根据头颅 CT 脑梗死的部位，也不排除椎动脉血栓形成的可能，故定医方次要责任。
最终法院判决被告医院对原告的经济损失承担 40% 赔偿责任，共计 38,2764 元。
——案例源自：医法迭影
在这个案例中，术前停用「华法林」时未使用普通肝素或低分子肝素「桥接」治疗是这例医疗纠纷的关键节点。那么，问题来了：
1. 是否所有手术围手术期都需要停用华法林？
2. 如果围手术期停用华法林，是否都需要「桥接」治疗
3. 具体的「桥接」治疗又是怎样的？
问题 1：是否所有手术围手术期都需要停用华法林？
答案：NO！
要评估不停用的出血风险与停用的血栓风险哪个占主要。那么如何权衡呢？
（1）评估血栓栓塞风险
增加血栓栓塞风险的主要因素是心房颤动，假体心脏瓣膜以及最近的静脉或动脉血栓栓塞（手术前 3 个月内）（见表 1）。
表 1 围手术期血栓形成风险
注：*非常高风险的患者也可能包括在计划手术前> 3 个月发生先前性卒中或 TIA，TIA：短暂性脑缺血发作；VTE：静脉血栓形成
（2）评估出血风险
出血风险主要由手术的类型和紧迫性决定。此外，一些患者的合并症（高龄、肾功能异常）也可能与出血风险相关。
可将手术分为高低出血风险和低出血风险（见表 2）。
表 2 手术操作的出血风险
一般来说，如果手术出血风险高，则必须停药抗凝药物。在某些情况下就涉及使用桥连治疗。
相反，如果是低出血风险手术常则可以延续术前的口服抗凝治疗方案。
对于华法林治疗期间拟行牙科手术、皮肤手术或者白内障手术的患者，建议围手术期继续华法林治疗，牙科手术前后同时口服止血药。
问题 2：如果围手术期停用华法林，是否都需要「桥接」治疗
建议在对有以下情况之一的服用华法林患者桥接治疗：
近 12 周发生过栓塞性脑卒中或全身性栓塞事件
机械二尖瓣
机械主动脉瓣合并其他脑卒中危险因素
心房颤动合并极高脑卒中风险（如CHADS2 评分为 5～6 分，近 12 周发生过脑中风或全身性栓塞事件）
近 12 周内发生过 VTE
近期有冠状动脉支架置入（12 周内）
长期使用抗凝药物患者在停药期间曾出现过血栓栓塞
对于大多数其他患有心房颤动的患者（尤其是较低的 CHADS2 或 CHA2DS2-VASc 评分患者），不建议使用桥接抗凝。
问题 3：具体的「桥接」治疗是怎样的？
（1）美国胸科医师学会指南（ACCP 2012 指南）基于患者的血栓栓塞风险总结了 VKA 的围手术期管理建议，具体如下：
术前 5 天停用华法林
在充分止血的前提下，术后 12～24 小时重新开始 VKA 治疗
「桥接」治疗：
有较高血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、房颤（AF）或静脉血栓栓塞（VTE）患者，应采用普通肝素（UFH）静脉注射或低分子量肝素（LMWH）皮下注射的方式进行桥接治疗
如果患者采用 UFH 作为桥接治疗，应在术前 4～6 小时停止 UFH 治疗
如果患者采用 LMWH 作为桥接治疗，应在术前约 24 小时最后一次给药
如果患者采用 LMWH 作为桥接治疗并且接受出血风险较高的手术，应在术后 48～72 小时开始重新给药
对于有中等血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、AF 或 VTE 患者，应根据个体风险以及手术或介入的性质考虑是否桥接治疗。
有较低血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、AF 或 VTE 患者不需要接受桥接治疗。
需要接受牙科操作的 VKA 治疗患者应继续 VKA 治疗并联合口服促止血药，或者在牙科操作前 2～3 天停用 VKA。
（2）2016 年 David Keeling 等发表在 British Journal of Haematology 杂志上一篇指南性文章总结了围手术期华法林及其它维生素 K 抑制剂的应用原则，可供参考：
对于术前需停用抗凝药的操作而言，华法林需在操作前 5 天停用（1C）。
对于术前患 VTE 3 月以上的患者而言，术后应常规应用低分子量肝素预防性抗凝，而无需进行桥接抗凝（2C）。
对于既往患有 VTE 病史且具有 VTE 高复发风险的患者而言，比如：既往 VTE 病史并处于抗凝治疗，INR 目标值 3.5 或者 VTE 病史不足 3 月的患者，此时应当考虑应用桥接抗凝（2D）。
既往有 VTE 病史，CHADS2 评分 ≤ 4 分且既往无脑卒中或 TIA 病史，不推荐应用桥接抗凝（1A）。
若患者装有双叶型主动脉人工瓣膜且无其它风险因素，此时推荐应用桥接抗凝（2C）。
对于具有高出血风险的手术而言，术后的桥接抗凝治疗推荐在 48 h 之后进行（1C）。
（该指南的推荐建议的可靠性采用 GRADE 标准进行证据分级。）
希望通过上述的案例和关于围手术期华法林的应用问题解释对你有所警示和帮助，也欢迎大家将文章分享给身边的同事。
编辑 | 陈珂楠
投稿及合作 | chenkn@dxy.cn
参考文献：
1. Keeling D, et al. Perioperative management of anticoagulation and antiplatelet therapy. Br J Haematol. 2016 Nov;175(4):602-613.
2. Gregory YH Lip et al. Perioperative management of patients receiving anticoagulants. https://www.uptodate.com/
3. Douketis JD, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e326S-e350S