《胡国庆课堂》开栏 | 应对新冠肺炎疫情中发热门诊设计的感控思路
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开栏语
2020年，注定是不平凡的一年。从2019年12月开始，新冠疫情逐渐蔓延，并波及全国……为了挽救国人的生命，数万白衣天使逆行而上，相继投入新冠防控战役中……
如今，全球第二波疫情或已爆发，我国疫情进入常态化防控阶段，防控意识应该深入到老百姓的日常生活中。
正因此次疫情，“感控”一词被医务工作者越来越重视，也被亿万民众所认识。然而，无论在医疗卫生机构中还是在医疗设计界，还有不少人对科学感控充满疑惑。为了让医院和设计院等医院建设相关专业人员对医院消毒隔离和医院感染控制有更深的认识和理解，筑医台特邀国内医院消毒与感染控制方面的知名专家胡国庆教授开设此专栏，为大家进行一系列讲解。
为帮助基层医疗机构落实发热门诊建设和管理的具体要求，开篇梳理了2003年“非典”疫情以来、新冠肺炎疫情期间我国发布的发热门诊相关规范性文件和标准，提出发热门诊设计中的具体实施建议和方法。
本文来源：《中国消毒学杂志》
作者：浙江省疾病预防控制中心 胡国庆 陆烨 李晔
壹
“非典”疫情后我国发布的相关管理文件
01
第一次提出发热门诊的建设要求
2003年5月20日，卫生部办公厅“关于印发《医疗机构发热门(急)诊设置指导原则(试行)》的通知”(卫发电〔2003〕62号)，明确要求各级卫生行政部门要按照“数量适当、布局合理、条件合格、工作规范”的原则，结合当地传染性非典型肺炎疫情和群众医疗实际需求，指定医疗机构设立独立的发热门(急)诊。
02
发热门诊和其他部门整合为感染性疾病科
2004年9月3日，卫生部关于印发《二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》(卫医发〔2004〕292号)要求二级以上综合医院将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合为感染性疾病科，并于2004年10月底前建立感染性疾病科；2004年10月19日卫生部办公厅发布“关于印发《二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责》和《感染性疾病病人就诊流程》的通知”(卫办医发〔2004〕166号)。
03
规范医疗机构传染病预检分诊工作
2004年修订的《传染病防治法》第52条规定了医疗机构应当实行传染病预检、分诊制度；2005年2月28日卫生部发布第41号令《医疗机构传染病预检分诊管理办法》，要求“二级以上综合医院应当设立感染性疾病科；没有设立感染性疾病科的医疗机构应当设立传染病分诊点”。
04
卫生行业标准规范建筑布局和隔离要求
2009年卫生部发布WS/T 311《医院隔离技术规范》，第一次明确呼吸道传染病诊治病区“三区两通道”和负压病区(房)的概念；明确“三区”是清洁区、潜在污染区、污染区。
05
传染病医院建筑施工和验收国家标准
2011年7月卫生部联合住房和城乡建设部发布GB50686《传染病医院建筑施工及验收规范》(2012年6月1日实施)，适用于新建、改建和扩建传染病医院建筑的施工和验收。
06
传染病医院建筑设计国家标准
2014年8月国家卫生与计划生育委员会联合住房和城乡建设部发布GB 50849《传染病医院建筑设计规范》(2015年5月1日实施) 对呼吸道门诊和呼吸道传染病病区建设提出具体要求。
07
综合医院建筑设计国家标准
2014年国家卫生与计划生育委员会联合住房和城乡建设部发布GB 51039《综合医院建筑设计规范》(2015年8月1日实施)，“5.4感染疾病门诊用房”对呼吸道感染疾病门诊提出具体设计要求。
08
传染病医院建设标准
2016年住房和城乡建设部联合国家发展改革委联合发布《传染病医院建设标准》(〔2006〕131号)，明确适用于传染病医院的新建工程项目；传染病医院的改建、扩建工程以及综合医院传染病区的建设可参照执行。
09
医疗机构门急诊医院感染管理规范
2018年国家卫生健康委发布WS/T 591《医疗机构门急诊医院感染管理规范》，规定了医疗机构门诊和急诊科(部、室)医院感染管理要求。
贰
新冠肺炎疫情期间发布的相关管理文件
01
国家层面发布的管理文件
a
第一次对应对新冠肺炎疫情的发热门诊提出具体要求
2020年1月22日国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)的通知(国卫办医函〔2020〕65 号)对发热门诊的建筑布局、工作流程、个人防护等提出具体要求。
b
加强医疗机构的预检分诊和发热门诊管理
2020年1月8日国家卫生健康委办公厅关于进一步加强县域新型冠状病毒感染的肺炎医疗救治工作的通知(国卫办医函〔2020〕83号)，要求“进一步做好县域新型冠状病毒感染的肺炎医疗救治工作，加强预检分诊和发热门诊管理。
c
加强重点地区医疗机构的发热门诊管理
2020年2月3日国家卫生健康委办公厅关于加强重点地区重点医院发热门诊管理及医疗机构内感染防控工作的通知(国卫办医函〔2020〕102号)，“对病例集中的重点地区，以及该地区内设置发热门诊的医疗机构、新型冠状病毒感染的肺炎定点救治医院等重点医疗机构的发热门诊管理，以及感染防控工作提出要求”。
d
新冠肺炎应急救治设施设计导则
2020年2月8日住房和城乡建设部办公厅国家卫生健康委办公厅关于印发新型冠状病毒肺炎应急救治设施设计导则(试行)的通知(国卫办规划函〔2020〕111号)要求各地结合工作实际，做好统筹规划，精准调配医疗资源，调整现有医疗设施功能，通过院区功能调整、设施改造等多种方式，全力保障疫情救治需要。
e
新冠肺炎应急救治设施负压病区建筑技术导则
2020年2月27日住房和城乡建设部办公联合国家卫生健康委办公厅关于印发新冠肺炎应急救治设施负压病区建筑技术导则(试行)的通知(国卫办规划函〔2020〕166号)，加强新冠肺炎应急救治设施建设。
f
推广上海市发热门诊建设管理工作经验
2020年5月11日国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制医疗救治组“关于推广上海市发热门诊建设管理工作经验的通知” (联防联控机制医疗发〔2020〕225号)推广上海市发热门诊建设管理工作经验。
g
完善发热门诊和医疗机构感染防控工作
2020年6月28日国家卫生健康委办公厅关于完善发热门诊和医疗机构感染防控工作的通知(国卫办医函〔2020〕507号)进一步规范发热门诊建设和管理要求，对发热门诊位置、分区设置、设备配备、人员配置、管理要求等方面提出具体要求。
h
发热门诊建筑装备技术导则
2020年8月17日国家卫生健康委办公厅和国家发展改革委办公厅联合发布“关于印发发热门诊建筑装备技术导则(试行)的通知”(国卫办规划函〔2020〕683号)，明确要求“发热门诊应当具备预检、分诊、筛查功能，并配备相关设备设施。没有设置发热门诊的医疗机构，应当制定预案，并设定一个相对独立、通风良好的发热筛查区域，以备临时筛查、隔离、转运使用”。
02
各省市发布的管理文件
山东省、上海市、江苏省、陕西省、北京市、贵州省、广西壮族自治区等地从2020年2月开始，分别相继发布医疗机构感染性疾病科病房建设标准/指南、发热门诊建设/设置规范/指南、基本设置标准、发热哨点诊室设置有关规定。
03
专业机构发布的设计指南
2020年2月29日中国建筑标准设计院发布20Z001-1“应急发热门诊设计示例(一)”，用于新建新型冠状病毒感染的肺炎等呼吸道传染病的应急发热门诊临时建筑的设计。中国医学装备协会医院建筑与装备分会发布《综合医院感染性疾病门诊设计指南(第一版)》，规范综合医院感染性疾病门诊的新建、改建、扩建工程。
叁
发热门诊设计中落实医院
感染防控的具体方法
01
关于建筑选址
a
有独立感染性疾病科大楼的医疗机构
①
建议重新规划和设置新冠肺炎患者的进出转运路线，满足实际需要。
②
感染性疾病科的门诊建议设一楼，可以依照《发热门诊建筑装备技术导则》对原有的呼吸道(发热)门诊、肠道门诊、肝炎门诊、结核门诊等进行调整或改建，按照平战结合原则，把其他门诊改造为可以适用发热门诊的备用诊区，紧急情况下可随时启用。
③
原则上留观病区可以设在二楼，收治病区可以设在三楼；肠道传染病收治病区也尽可能改造为满足收治新冠肺炎患者条件的病区，作为紧急备用病区使用。如果一楼面积不足，可以把1-2层楼作为门诊和休息生活区来布局，其他病区的楼层顺次上推。
b
没有感染性疾病科大楼的医疗机构
①
首选依照《发热门诊建筑装备技术导则》要求新建发热门诊。
②
如果使用现有建筑楼层的，最好是相对独立大楼的一楼；至少是相对独立的区域，与普通门(急)诊相对隔离，并宜临近急诊，设立相对独立的出入口，便于患者筛查、转运；要考虑预留室外场地及设备管线条件，为以后快速扩建、转运等提供基础条件。
c
备用门诊和病房
要考虑避免新冠肺炎患者进出转运路线可能导致的污染和防控措施；要评估门诊和病房的建筑布局和流程是否满足新冠肺炎患者的诊治需求。
02
“三区”设置
a
清洁区
①
主要包括医务人员出入口、个人防护用品穿戴场所、专家会诊指导室、监控观察室、医务人员卫生间和淋浴间、清洁(个人防护用品等)库房、医务人员生活休息室(区)等。
②
从潜在污染区返回清洁区的人员应经过淋浴间洗浴更衣后再进入清洁区。如果场地受限，要考虑建立医护人员返回的去污染方法。
③
个人防护用品穿戴场所需张贴提示性内容，配置方便穿戴防护用品的设施；建议配置加强通风换气的设施，确保新风量供应。
b
潜在污染区
①
位于清洁区与污染区之间，主要包括治疗室、留观区的护士站、护理走道以及医务人员办公室等。
②
要有确保患者不能无意闯入的设施。
③
医护人员从污染区回到潜在污染区需设缓冲间来脱卸外层污染防护用品，避免外层污染(外层手套、外层隔离衣、鞋套等)对潜在污染区的污染。
④
医护人员从潜在污染区回到清洁区应设脱缓冲间来脱卸个人防护用品；脱卸场所应配置排风管道(下排风口)和排风机组，不能使用排风扇，也避免使用壁挂、柜式和移动式空气消毒机，避免造成气流混乱和扬尘增加感染风险；最后脱卸防护口罩的区域最好和脱卸其他防护用品的区域分开，避免脱卸扬尘和气溶胶可能导致的感染风险；脱卸防护口罩后应直接进入沐浴间再和清洁区连接。
c
污染区
①
主要包括患者入口区、分诊、候诊、诊室、隔离观察室、放射检查用房、检验、处置室、抢救室、污物间、患者卫生间等患者能到的区域。
②
污物间推荐配置织物清洗消毒机和便盆尿壶清洗消毒机，解决复用抹布和便盆尿壶的清洗消毒。
③
没有独立污水收集消毒池(初消毒)的建筑楼，应在患者卫生间配置排泄物初消毒设置，推荐配置便盆尿壶清洗消毒机。
④
医疗废物暂存间的设置：满足日产日清要求；室内环境便于清洁消毒。
⑤
常规检验室和核酸检测PCR实验室本着资源共享、合理调配的原则，可不限于在发热门诊区域，但要考虑患者样本转运路线和可能发生污染的防控措施。
03
两通道设置
a
发热门诊应分别设置医护人员通道和患者通道，避免同时设置在相邻区域导致可能的交叉污染。
b
清洁物品转运可使用医护人员的清洁通道；污染物品转运可在没有患者的情况下使用患者通道；并在防控管理制度上明确。
04
缓冲间设置
a
污染区和潜在污染区之间需设缓冲间；潜在污染区回清洁区之间需设缓冲间。清洁区进潜在污染区不能经过潜在污染区回清洁区的缓冲间。
b
负压环境需要设置维持负压的缓冲间。新建的留观病房建议设缓冲间，既可以为医护人员进出留观病房提供加、脱外层防护用品的场地，也可以为可能创造的负压环境提供保护。
c
医护人员从留观病房回到潜在污染区，应把外层污染防护用品(外层手套、外层隔离衣、鞋套等)脱卸在缓冲间，避免对潜在污染区的污染。
05
诊室的排风设施
a
新建的发热门诊建议配置排风系统，需要配置排风管道(下排风口)和排风机组(不是排风扇)，可以有效降低诊室空气中飞沫和气溶胶的微生物数量，减少可能的感染风险。
b
没有排风系统的诊室，要依从空调通风系统、空气消毒机、开门开窗自然通风的送风气流，保证让医护人员处在上风向的位置。
06
留观病房的排风设施
a
新建的留观病房应配置排风系统，需要配置排风管道(下排风口)和排风机组；如需建立负压环境，还应设留观病房的缓冲间。
b
没有排风系统的留观病房，要有充分的自然通风条件；使用的空气消毒装置不能影响空调通风系统的气流组织。
07
负压隔离病房的设置
a
医疗机构不要把负压隔离病房设置在重症监护病房；一旦收治新冠肺炎患者，ICU的其他患者存在转移救治的额外风险。
b
建议医疗机构把负压隔离病房设置在呼吸道传染病收治病区，并配置必要的急救、抢救设施，启用时只要调配相应专业人员组队救治即可。
c
负压隔离病房没有洁净度的要求，不建议采用洁净技术，只会增加使用和维护的难度。
d
负压隔离病房必须设置缓冲间维持负压。同时医护人员可以在缓冲间完成进出隔离病房时的加减外层防护用品和手卫生。
e
负压隔离病房的气流应该从医护通道吹向缓冲间、再到隔离病房、再进入卫生间，最后经高效过滤后由排风口排出室外。负压隔离病房的卫生间应靠近患者通道，不能设在隔离病房的缓冲间边上。
f
排风口的高效过滤器应安装压力监测装置，当阻力达到2倍初始阻力时应更换高效过滤器；没有压力监测装置的排风口，高效过滤器使用一月后应更换。
08
污水的收集和消毒
a
设有独立污水收集池的感染性疾病科大楼，污水经初消毒后再进入医院污水处理系统消毒后排放。
b
没有独立污水收集池的建筑楼，不能进行污水的收集、初消毒，推荐在发热门诊卫生间、留观病房卫生间配置便盆尿壶清洗消毒机或其他排泄物消毒设施。
c
收集患者的排泄物进行搅拌消毒的实际可操作性几乎没有。
09
医护人员休息生活区的设置
有条件的医院，在新建感染性疾病科大楼时，要充分考虑医护人员就地休息、生活的场地面积和设施配置，做好后勤生活保障工作。
10
空气消毒和室内气流组织控制
a
要注意发热门诊室内环境中空调通风气流、空气消毒机气流、排风系统气流、开门开窗自然通风气流的相互影响，避免气流混乱可能增加的感染风险。
b
空气消毒应和空调通风系统结合起来，可以在进风口安装等离子体空气消毒装置，保证送进来的空气是安全卫生的；也可以在回风管路进入回风空调机组前安装等离子体空气消毒装置，解决污染回风的空气消毒和除尘，同时能大大提高空调机组的工作效率。
c
空调通风系统全新风运行是无法实现空调效果的，关闭回风运行也是没有操作性的；我们可以在回风管路安装等离子体空气消毒装置解决污染回风的消毒。回风口或回风管路安装空气过滤器需考虑回风阻力和回风机组的匹配问题；臭氧不能用于空调通风管路的空气消毒，紫外线也很难保证空调通风系统空气消毒需要的辐照剂量。
d
室内气流组织要做到“上送风、下回(排)风”模式；“上送风、上回(排)风”模式不能保证污染空气充分交换出去(临近地面的污染空气排不出去)，也会因上回气流增加室内人员的感染风险。设计时需要考虑在空调通风气流、消毒空气气流、排风系统气流之间建立统一流向的气流组织。
e
壁挂式、柜式、移动式空气消毒机的气流会影响室内气流组织，需要避免因此造成气流混乱增加对室内人员的感染风险。不建议在发热门诊诊室和脱卸防护用品场所安装上述空气消毒机。
f
如果发热门诊只能安装壁挂式、柜式或移动式空气消毒机，要保证医护人员在消毒空气的上风向位置。
g
关注真空泵排气口位置：国务院卫生健康委办公厅关于全面紧急排查定点收治医院真空泵排气口位置的通知(国卫办医函〔2020〕104号)：真空泵排气口位置必须符合GB50751《医用气体工程技术规范》第4.4.4条要求“真空罐应设真空压力显示及排污阀”。
11
终末消毒技术和方法
a
室内环境终末消毒推荐使用过氧化氢气化/雾化消毒设备；不建议使用过氧乙酸喷雾或熏蒸消毒，避免对室内环境物品的腐蚀和损害。
b
物体表面消毒推荐常规使用复合季铵盐消毒湿巾；对污染严重的表面可考虑使用含氯消毒湿巾或过氧化氢消毒湿巾。复用擦拭抹布应一用一清洁消毒，干燥备用。
c
环境地面消毒推荐使用二氧化氯消毒液；使用前要确认消毒液是否活化(酸化)，使用后消毒味较低，还有一定的除异味效果，能改善诊疗环境。避免在通风不好的诊疗环境使用高浓度含氯消毒剂，减少对医务人员的不良刺激。
12
感染性疾病科大楼不建议设置手术室
a
用于新冠肺炎患者的手术室，要考虑避免对其他手术间的污染；需要有相对独立区域，患者有专用进出通道，医护人员术后有去污设施，手术室前后设缓冲间(穿脱防护用品、去污染、使用后复用器械预处理)，污染物品收集暂存和转运通道，室内设备设施保护，术中随时消毒，术后终末消毒等。
b
新冠肺炎患者手术首选独立区域的负压手术室；负压手术室没有独立区域的，选择有独立区域的普通手术室更容易控制污染；新冠患者手术不能使用正压的洁净手术室。
c
如果医院只有洁净手术室，必须选择独立净化机组 (一拖一)的手术室；通过下述方法创造条件加大手术室的排风，形成相对负压的手术环境：更换手术室的排风机：注意避免排风口对新风口的污染；手术室有外墙的，可安装带高效过滤器的排风装置，直接外排；在通向非洁净区走廊(污物通道)的门处设置带高效过滤器的排风装置，同时将非洁净区走廊的窗户或通向外部的门打开。
专家简介
胡国庆
浙江省疾病预防控制中心主任医师，国家卫生健康标准委员会消毒专业委员会委员，中国卫生监督协会消毒与感染控制分会副主任委员，中华预防医学会消毒分会副主任委员，主持修订GB15982-2012《医院消毒卫生标准》，WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》、WS/T 311《医院隔离技术规范》等十多项国家卫生行业标准的主要起草人。
《胡国庆课堂》栏目介绍
本栏目以医院消毒隔离和医院感染防控的相关国家标准和卫生行业标准为基准，结合二十多年来参与医院建筑医疗工艺设计方面的经验教训，提出未来需要重点关注的设计理念和新技术设备配置。栏目面向广大医院建设者，包括医疗机构内的相关领导、医工和基建专业人员、临床医护人员、院感管理人员；医疗建筑设计行业的建筑设计师、医疗工艺设计师及其他相关设计人员，让我们的医院在设计之初就满足国家相关的院感管理要求，避免由于设计失误对医院正常运转造成不利影响，一起为中国建设更规范、更合理的好医院！
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