​郝万山讲伤寒论第12讲桂枝汤的禁忌证、桂枝汤的加减应用(1)

​郝万山讲伤寒论

第十二讲 桂枝汤的禁忌证、桂枝汤的加减应用(1)

第45条，“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。”

太阳病应当汗解，如果先用了发汗的方法，表邪没有解除的话，也许是病重药轻，也许是这个人的特殊的体质，一汗不解，你可以再汗。

一看汗不解，就着急了，“而复下之”。

“脉浮者不愈”，脉浮病不好是病在表的缘故，浮为在外，反而用了下法，这个病就不会好了。在这种情况下，脉浮，病在外，要解表的话，不能用麻黄汤。所以这一条，45条，就属于我们这里所说的表证汗、下后，正气受挫，表证仍在这个范围。

第15条，“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不得与之。”

“其气上冲”：“其”是代表太阳，“气”是代表太阳的阳气，“上冲”不是一个病证的表现，可以理解为一种病机，就是太阳病误下以后，太阳的阳气还可以向上向外，抗邪于表，上冲是和下陷是相对而言的，所以把“其气上冲”理解为太阳阳气能够向上向外抗邪于表的病机的概念。

临床表现是在表的邪气没有解除，表证仍然存在。

可以用桂枝汤，这也是正气下陷受挫，而表邪未解，仍然可以用桂枝汤的一个例子。

“若不上冲者，不得与之”，如果误下以后，太阳的阳气不能向上向外抗邪于表，表邪就会乘虚内陷，证候就会发生变化，就不能再用桂枝汤。

这前5条的内容都是由于外邪所引起的病证在表的一些证候。

第53条，“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”

没有说太阳病，没有说伤寒、中风，笼统的说病，临床表现就是一个“常自汗出”，这就是它的临床特征，临床症状，没有脉浮，没有恶风寒，没有头项强痛，所以不是外邪所造成的。

营和卫是运行于体表的气血，在体表运行的气，就是卫气、太阳之气；在体表运行的血，就是营。

气血之间、营卫之间有相互协调、相互资助、相互制约的关系。

当生理机能失调的时候，尽管没有外邪，也可能导致营卫之间的失和、气血之间的失和。

第53条、54条就是讲的营卫气血之间失和造成的这种失调的证候。

“病常自汗出”，是卫阳不足，没有卫外的功能，或者卫外功能失司，卫阳不足，卫外功能失司，结果营卫失调，卫阳不能固护营阴，营阴外越，结果导致了病人经常自汗。

病机解释说这是矛盾的主要方面，在卫气而不在营气，主要是卫气和营气不能够相协调，

就是用桂枝汤稍稍的发一点汗，让卫气感觉到还需要营阴来制约，还需要承担保护营阴的作用，

卫气和营气之间的关系已经脱节了，用桂枝汤调和一下营卫，发一下汗，使卫气感觉到它和营气之间还应当有保护营阴的责任，还应当有接受营阴资助的这种权利，这样就能够达到调和营卫的效果。

第54条，“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”

这里也没有说太阳病，也没有说中风，也没有说伤寒，没有头项强痛，没有脉浮，所以它不是外邪所造成的。

“病人脏无他病”，就是内脏没有什么特别的病，患者饮食正常，睡眠很好，二便正常，临床特征只是时时，就是常常一阵发热，随着发热之后就出现了自汗。

“而不愈者”，就这么一个证候，一阵发热，随后汗出，反复发作，经久不愈，能吃，能喝，能睡，二便正常，内脏没有毛病，没有外感。这种发热，从临床的角度来看，实际试体温表的时候，常常体温是正常的，只不过是病人自己觉得热罢了。仲景还强调这是卫气不和。

“先其时发汗则愈”，应当在发热汗出之前，先给他用桂枝汤发汗。这样先把营卫调和好了，到它该发作的时候就不发作了。不要在他汗正出得正多的时候给他喝桂枝汤，给他喝粥，给他盖被子，这时候可能汗出得过多。所以这就涉及到了一个时间治疗的问题，对于发作性疾病，在它发作之前用药。有的病人呢，他把握不住自己发作的时间；有的病人，他的病情发作时间常常是有规律的，可以在发病前一个小时，一个半小时左右吃药，这个时间是我们从临床中来的。发作没有规律的，只有在他的发作间歇期间用药，不要在正出汗的时候用药。

举例：

一个病人，每天下午一到三点钟，身上一阵热，热完了要出一身大汗，一件棉毛衫湿透了，一件衬衣湿透了，把这两件衣服连裤子都换掉以后，下午才能继续工作，这个烘热汗出的持续时间，从三点钟开始，到四点钟汗就出完了，换了衣服还能够继续工作。

用了敛汗固表的方法，药味用得多，药量用得大，如麻黄根30克，浮小麦50克，煅牡蛎50克，分心木（就是核桃的隔膜）20克，金樱子30克，在能够想到的所有收敛的药，所有的敛汗固表的药，全用上了，上午吃完这个药以后，下午三点钟还是热，过去热完了，汗出完了，换了衣服还能工作，那天下午，确实不出汗了，热了一下午，一直到下班身上还是热，热得心烦体躁，汗是没有出，衣服也没有换，但是不敢再吃了。既然止汗不行的话，我给你发发汗。

开了三付桂枝汤，每天就吃一回药，下午三点钟有烘热，有出汗，那就在一点半钟左右就吃一次药，吃完之后，多喝一些热水，在办公室的沙发上稍稍坐一坐，穿的衣服稍稍厚一些，能不能先潮潮的出一点汗，到了二三点钟看他热得起来还是热不起来。过了几天他说，大夫，这发汗的方法还真不错。头一天中午吃完这个药以后，喝了点水，身上潮潮的出了一点汗，根本就不用换衣服，到了三点钟该发热的时候，结果热不起来，热的劲不大，随后出的汗不多，只把最里面的衣服换了。到了第二天，比头一天的热更轻了，衣服不换就可以了。到了第三天，就热得更轻了，根本就不用再换衣服了，所以这方子是有效的。

又开三付。后来就好长时间没有再来，过了三个月以后，我从门诊调到病房。

前前后后吃了六付药，从此以后不再有烘热，不再有出汗了。可是最近又有一点汗，再给他开桂枝汤，原方6付。这是一个男性更年期综合证前后的一种植物神经功能失调的一种表现。

这种情况，有的需要用滋阴清热的，有的需要用益气固表的。但是调和营卫法，桂枝汤法，在治疗这类病的过程中，在其它方法都不好用的时候，别忘了用桂枝汤先其时发汗，这也是一种很好的治疗途径。

谈谈桂枝汤的使用禁忌证：

第16条，“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也，常需识此，勿令误也。”

“桂枝本为解肌”：桂枝汤本来是解肌袪风、调和营卫的，这里的“解肌”主要是和麻黄汤治法中的“发汗”散寒相区别。麻黄汤发汗散寒，桂枝汤解肌袪风，主要是在文字上相区别，说明桂枝汤的发汗和麻黄汤的发汗不同。桂枝汤发汗力弱，麻黄汤发汗力强。

“若其人脉浮紧”：浮主邪气在表，紧主寒邪盛，发热汗不出，这正是寒邪闭表，阳气被郁的一种表现。

典型的、单纯的太阳伤寒表实证，它不兼有里虚，它不兼有里实，没有经过汗下，所以是单纯的。

这个时候不能用桂枝汤，一个典型的、单纯的太阳伤寒表实证，这个表实寒邪闭表、卫闭营郁，它没有汗，叫做表实。太阳中风证是卫强营弱、营卫失和，有汗出，有营气不足，叫做表虚。

桂枝汤的适应证之一，太阳中风证之所以说表虚，是为了和麻黄汤适应证的表实相对而言，并不是真正的表气虚的证候。

一个典型的太阳伤寒表实证，应当用纯辛温的方剂来开表、发汗，不能够用辛甘温的桂枝汤。

从治疗效果来说，桂枝汤发汗力弱，对典型的、单纯的太阳伤寒表实证，达不到发汗的目的，达不到发汗的效果，有芍药这个药，酸敛阴柔，容易使表寒闭郁更加严重，这就常常导致寒邪闭表，阳气内郁，进一步化热，郁热扰心，很可能就发展成了不汗出而烦躁的大青龙汤证。

“常需识此，勿令误也”，你要牢牢地记住，千万不要发生错误。

太阳病篇谈到的桂枝汤的使用禁忌证的第一点，就是典型的、单纯的太阳伤寒表实证禁用桂枝汤。

一个太阳伤寒表实证兼有里实的，要先解表的话，不能贸然使用麻黄汤，要考虑麻黄汤发汗会伤阴、助热。要首先考虑用桂枝汤，它不是一个典型的、单纯的太阳伤寒表实证。

如果表证是发热无汗的，脉是弱的，脉是浮弱的，而不是脉浮紧，那也不能够贸然使用麻黄汤。

桂枝汤使用禁忌证的第二点：

第17条，“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”

一个是酒客这种人得了太阳中风病，酒客病中风

第一种认识，就是长期的、大量的饮酒的人，身体就有一个湿热内盛的素质，由于酒湿内留，湿郁化热，湿热内盛，一个湿热内盛的人得了太阳中风证，不能单独的给他用桂枝汤，因为桂枝汤这张方子是辛甘温的，辛味的，甘味的，温性的，甘可以增湿，温可以助热，体内有湿热，用完它之后，容易增加体内的湿热而出现湿热上逆的呕吐，所以对湿热内盛的这种病人得了太阳中风，也要先解表，解表用桂枝汤的时候，有人就主张把大枣、甘草这些甜味的药去掉，然后加上一些芳香的、化湿的、醒酒的这类的药，比方有人主张加葛花，就是葛藤的花，有解酒的作用，加枳椇子，这是一个南方药，有醒脾的作用。这是对酒客病的第一种认识。

第二种认识，认为酒客病就是一个病名，这是由于过度饮酒所造成的证候。这种病人由于长期的、大量的饮酒导致了湿热内盛的体质。湿热内盛，阻遏营卫气血，常常见到一阵阵的烦热，这种酒客病，由于过饮所造成的这种证候，湿热内盛，阻遏营卫气血，在某些临床表现上类似于太阳中风证。

明显有长期饮酒的历史，伸出舌头来看，舌红苔黄厚而腻，这是湿热中阻、湿热内盛的表现。脉也绝对不是表证的脉象，而是脉滑而数。脉滑主有痰湿，脉数，主有热。另外，他特别应当还有胸脘痞闷、饮食减少，都喝酒了，就没有食欲了，大便粘腻不爽，这些湿热中阻、湿热内盛的表现，所以你千万不要把这种证候错误地当成太阳中风证去治疗，而应当清热利湿、调和中州。

误用桂枝汤，甘可以增湿，温可以助热，必然加重中焦湿热，所以得之则呕。湿热内盛，胃气上逆，可能就会出现呕吐。

“以酒客不喜甘故也”：是以酒客病为例，来提示湿热内盛的人禁用桂枝汤。

桂枝汤使用禁忌的第三点：

第19条，“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。”

一个人呕吐能吐出脓血，那么他必然原先体内有化脓性的病灶，如果没有化脓性的病灶的话，他再呕吐也吐不出脓血来，所以这是有内痈的病人。

内痈是体内毒热内盛、腐破血络，才使体内产生了化脓性的病灶。

毒热内盛，体内有化脓性的、感染性的病灶，当然会发热。毒热内盛，毒热逼迫津液外越，会有汗出，有发热，也会有头痛，也会有周身的酸懒。

这些症状也很类似于太阳表证。所以毒热内盛，阻遏营卫气血而出现发热、汗出、头痛、周身酸懒，也是一个太阳类证，在这种情况下，一定要禁用桂枝汤。

是毒热内盛造成的这些证候，还有舌红、口渴这些里热盛的表现，大便秘结、小便短赤这些里热证的表现，可以鉴别，应该用清热解毒、化脓破腐的方法来治疗，而不能够用桂枝汤。用桂枝汤就意味着你用热药来治疗火毒，火上浇油。

综合17条、19条，提示无论是湿热内盛，还是毒热内盛都应当禁用桂枝汤，因为桂枝汤毕竟是一个辛温的方剂。

《伤寒论》的“伤寒例”里有一句话说得非常精僻，说：“桂枝下咽，阳盛则毙；承气入胃，阴盛以亡。”

“桂枝下咽，阳盛则毙”，是说阳热盛的疾病，如果用桂枝汤的话，就可能造成不良的后果；

“承气入胃，阴盛以亡”：是说阴寒内盛的疾病，如果用承气汤的话，就可能导致不良的后果。

所以这两句精辟的论述，实际上是讲了桂枝汤的使用禁忌证和承气汤的使用禁忌证。

桂枝汤的加减应用，底下的兼证就是桂枝汤的加减应用

第一张方子，第14条，“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”

就是写成“几几”，读“紧紧”。

“项背强几几”就是项背部肌肉拘紧不柔和，项背部肌肉拘紧、疼痛、不柔和的一种感觉。

太阳病本身有头项强痛，头痛、后项部拘紧不柔和，“项背强几几”，后项部连及后背的拘紧不柔和，这提示了在经的邪气比较重，

因为太阳经脉行于头项后背嘛。什么样的邪气使项背部的肌肉拘紧呢？寒邪。如果是寒邪在经的话，他的全身症状应当是无汗的，可是这个病人“反汗出恶风”，他是有汗的，所以他用了个“反”。就是说和通常见到的寒邪不一样，这个病人有汗，这提示了风邪在经，经气不利。正因为外有风邪，风主疏泄，卫阳被伤，卫外失司，所以有汗出。外有风邪，卫阳被伤，伤的比较轻一些，所以有恶风。当风则恶，无风则缓，是怕冷比较轻的一个症状。因此在治疗上只用桂枝汤的话，只能解肌袪风，调和营卫，它对驱除经脉中的邪气，力量不够，所以要加一味葛根。

这就是桂枝加葛根汤，桂枝加葛根汤这张方子是解肌袪风、疏通经脉的，这是它的治法。

葛根这味药在这张方子里有三个作用：

第一个作用升阳发表，助桂枝汤解肌袪风，这样就增强了桂枝汤的发汗力量。在用上葛根以后，增强了桂枝汤的发汗力量，我们就不用再喝热粥了，但是仍然要求盖被子，这是葛根的第一个作用。

葛根的第二个作用是疏通经脉，袪除经脉中的邪气。

葛根在桂枝加葛根汤中还有一个作用，那就是升津液、起阴气、滋润经脉。

升津液，把津液提起来；起阴气，葛根在山上长着，山上多旱，可以穿山破石，无坚不摧，把地下的那些水和营养提升起来，一直营养那么长的枝条，所以说它升津液、起阴气，来滋润经脉。

桂枝加葛根汤中，葛根这个药是非常重要的。离开这个药，没有任何一个药能代替它的作用。

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