《基础胰岛素临床应用常见问题指导建议——三十三问》精粹解析
基础胰岛素作为降糖治疗的重要手段，在临床血糖管理中发挥了重要作用。为了推动临床实践中基础胰岛素更加科学的使用，提高患者血糖达标率，降低或延缓患者远期并发症，更好地改善患者的预后，中华医学会糖尿病学分会神经病变学组近期组织专家制定了《基础胰岛素临床应用常见问题指导建议——三十三问》（以下简称《指导建议》），用相对通俗易懂的问答形式，针对临床基础胰岛素临床应用的常见问题进行了详细阐述。为了让临床医生更好地理解这一指导建议，本期我们邀请南方医科大学南方医院薛耀明教授，围绕基础胰岛素在糖尿病管理中的地位、在临床应用中的实际问题进行详细解读。
中华医学会糖尿病学分会常委及微血管并发症学组组长
广东省医学会糖尿病分会主委
中国医师协会内分泌代谢科医师分会常委
广东省中西医结合学会创面处理专业委员会主委
广东省医学会内分泌分会常委
对于基础胰岛素在糖尿病治疗中的地位，薛耀明教授进行了深入剖析，他指出，无论是1型糖尿病、2型糖尿病以及妊娠糖尿病和一些特殊类型糖尿病患者的治疗策略中，基础胰岛素均扮演着重要角色。
《指导建议》中推荐使用1种以上口服降糖药规范治疗联合生活方式干预3个月以上血糖控制仍未达标，即糖化血红蛋白（HbA1c）≥7%的患者，可以考虑起始基础胰岛素治疗。薛耀明教授强调，即便现在市场上已有多种口服降糖药物，基础胰岛素对于糖尿病患者的血糖管理依然是必不可少的，其中有两个内涵。第一，基础胰岛素对于提高整体血糖达标率非常重要。第二，基础胰岛素有助力于实现血糖早期达标。对于早期达标的重要性，薛耀明教授特别提到了代谢记忆。研究证实，人体具有“代谢记忆”，即糖尿病患者若长期处于高血糖状态，即使血糖水平降低，仍易发生糖尿病相关并发症，且在血糖得到更好的控制之前，由高血糖引起的糖尿病慢性并发症并不会由于之后血糖得到更好的控制而被逆转。因此，在合适的时机，及时起始基础胰岛素治疗，促进血糖早期达标，有助于降低相关并发症的发生风险，改善患者预后，这一临床意义非常重要。
在1型糖尿病患者中，体内胰岛素分泌绝对缺乏，餐时胰岛素仅能覆盖餐后血糖的控制，而应用基础-餐时胰岛素方案则可非常好地实现全天血糖控制。对于2型糖尿病患者，其体内胰岛素分泌相对缺乏，早期推荐的治疗方式是生活方式干预加口服降糖药物治疗。但随着患者病程的延长，患者体内部分残存的胰岛β细胞分泌胰岛素功能减退，开始出现口服降糖药控制血糖不佳的情况，此时需要及时起始胰岛素治疗。由此可见，无论是1型还是2型糖尿病患者，基础胰岛素均是必不可少的治疗方式。
薛耀明教授指出，以往客观评估血糖变异性的指标包括餐后血糖与空腹血糖差值、血糖变异系数等。随着持续葡萄糖监测（CGM）的不断发展，CGM测定的多种葡萄糖指标在科研和临床中应用渐广，其中葡萄糖在目标范围内时间（TIR）作为新指标，近年来备受关注。
TIR指24h内血糖在目标范围内（通常为3.9-10.0mmol/L，或为3.9-7.8mmol/L）的时间（通常用min表示）或其所占的百分比。已有一些循证证据证明了TIR与糖尿病微血管并发症之间的相关性。此外，可以通过TIR直观地识别出显著增加低血糖风险的治疗手段，并相应地对治疗方案加以优化，以降低低血糖发生风险。随着更多循证证据的积累，以及CGM研发的推进，TIR未来有望在糖尿病患者血糖管理方面发挥越来越大的作用。
从上世纪初发现胰岛素到人胰岛素及其类似物的合成与应用，胰岛素在临床应用已有近100年的历史。薛耀明教授回顾胰岛素的迭代发展过程，从动物胰岛素、人胰岛素中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）、长效胰岛素类似物，到超长效胰岛素类似物德谷胰岛素的问世，基础胰岛素的发展核心是不断延长药物半衰期，尽可能实现“平稳无峰”。
作为超长效基础胰岛素，德谷胰岛素通过双六聚体长链形式在注射部位形成胰岛素储库，六聚体逐渐解离释放出德谷胰岛素单体，进入血液循环后与白蛋白可逆性结合，进一步延缓德谷胰岛素到达靶组织的时间。相比其他基础胰岛素的作用特点（表1），其半衰期延长至25小时，作用持续时间大于42小时，每日一次给药，经过3~5个半衰期后就可呈现平稳无峰的作用曲线，此后胰岛素浓度基本维持不变，通过平稳提供胰岛素，达到有效降糖、降低血糖变异性和低血糖风险的目的。
表1 基础胰岛素的种类及其特点
本版《指导建议》旨在指导基础胰岛素的临床规范化使用，提高中国糖尿病治疗的整体血糖达标率，减少低血糖发生的风险。以德谷胰岛素为代表的超长效胰岛素的问世，给临床提供了用药方案灵活、患者依从性更高的优选。在临床实际中，客观有效评估基础胰岛素“平稳无峰”的作用特点，有助于临床优化血糖管理。期待在《指导建议》的指导下，临床医生使用基础胰岛素能够更加规范，使更多糖尿病患者得到切实获益。
来源：中国医学论坛报