距骨软骨损伤的诊疗进展（一）

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距骨软骨损伤的诊疗进展（一）

在踝关节损伤中，距骨软骨损伤较为常见，且越来越被重视，因距骨上接小腿胫腓骨，下接足部跟骨及足舟骨，承载着人体的全部重量，因此距骨滑车关节面这部分软骨很容易损伤，约50％踝关节扭伤和骨折后会发生距骨软骨损伤。此病最常见于20～30岁男性，由于踝关节内翻位损伤较为常见，所以距骨软骨损伤最常见于中部内侧。OCLTs的诊疗对于足踝外科医师来说是一个严峻的挑战。

距骨软骨损伤的发展历史

对于距骨软骨损伤，最早可追溯到1737年，Monro首次描述了踝关节内游离体，并认为是由创伤引起的；1888年Konig首次提出了剥脱性骨软骨炎这一名词，并认为其来源于膝关节内缺血性坏死的碎骨片；Kappis和Phemister分别描述了踝关节软骨损伤的病例，继膝关节和肘关节后，距骨软骨是第3好发部位；Rendu第一次描述了距骨的关节内骨折。OCLTs指各种致病因素导致的局限性距骨软骨及其软骨下骨病变（无菌性坏死），并逐渐与其周围正常骨分离或者脱落的一种关节疾病。

距骨软骨损伤的分型

创伤被普遍认为是造成OCLTs发生最主要的病因，急性距骨骨软骨损伤一般为高能量创伤所致，慢性损伤的原因则较多，包括骨折后缺血坏死、肿瘤或感染造成骨破坏、剥脱性骨软骨炎后距骨塌陷等。根据X线、CT及MRI的表现，以往的文献报道了多种分型、分期方法。基于X线检查分期：Ⅰ期，小片状软骨下骨压缩；Ⅱ期，骨软骨碎片部分撕脱；Ⅲ期，骨软骨碎片完全撕脱，但无移位；Ⅳ期，骨软骨碎片完全撕脱，且移位。X线可早期发现可疑损伤，但难以发现软骨缺损及隐性损伤。Dipaola等提出了基于MRI的分期系统。Ferkel等提出了CT分期系统，CT分型虽然可以进一步明确软骨的缺损，但对于骨髓损伤难以表现。基于关节镜观察，提出了新型分期，虽然关节镜能清晰显示软骨表面的损伤情况，但对深部软骨及软骨下骨的病变却不能显示。Hepple等提出MRI的修正分期系统：1期，仅有关节软骨损伤；2a期，关节软骨损伤，伴有软骨下骨折和周围骨髓水肿；2b期，关节软骨损伤，伴有软骨下骨折，无周围骨髓水肿；3期，骨碎片分离，但无移位；4期，骨碎片分离，有移位；5期，关节软骨下囊肿形成。MRI对于深部软骨及软骨下骨的损伤较为敏感，尤其是对软骨下囊肿的显示较为清晰，但对于软骨表面自身的微小病变却显示欠佳。Mintz等结合MRI和关节镜提出了新型分期系统，但关节镜检查为有创操作，因此多数患者仍难接受。尽管目前分型方式多种多样，但最常用的还是Hepple分期系统。

距骨软骨损伤的临床诊断

大部分患者典型表现为创伤后踝关节持续疼痛，也可表现为反复的疼痛伴有踝关节肿胀、松弛及无力感。症状通常在负重和剧烈运动如跑步、跳跃时加重。有研究发现，OCLTs与踝关节外侧不稳定有着密切联系。体格检查最常发现的是踝关节腔积液，或者是位于前外侧及前内侧踝关节的局部痛点，需进行双侧对比。检查者需要评估踝关节及距下关节的力线、稳定性，并进行前抽屉及内外翻试验，以免漏诊及误诊。X线片缺乏检测软骨损伤和软骨分离移位的能力，CT检查同样对软骨损伤敏感性较差，骨扫描可对普通X线片显示阴性的骨软骨损伤进行评价。踝关节CTA可以更进一步明确损伤的程度及范围，但其是侵入性检查，关节腔内注射造影剂，使患者暴露于辐射，因此，难以被患者接受。踝关节MRI检查，能够清晰显示骨髓水肿及软组织损伤情况，对于距骨软骨损伤具有明显的诊断价值。

来源

中国骨伤2018年9月第31卷第9期

未完待续