四逆汤治疗疑难杂症临床探讨
四逆汤治疗疑难杂症临床探讨
张玉辉
广州市中医医院
摘要：目的：探讨四逆汤在治疗内科疑难杂症中的疗效。方法：以《伤寒论》 “脉微细，但欲寐”四逆汤治疗“癫证、“郁证”等精神、情志病，临床症状可获缓解。结论：应用四逆汤治疗疑难杂症有广泛的应用前景，值得进一步探讨。
《伤寒论》中记载：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，治则“急温之”，方药是以四逆汤为主的四逆类方。少阴经包括手少阴心经和足少阴肾经。中医学认为， 心属火， 为阳 中之太阳；肾属水为水火之宅， 内藏真阴真阳，心火下交于 肾，使肾水不寒；肾水上济于心，则心火不亢。可谓水火既济，人身安康。而“脉微细，但欲寐” 三阴伏寒(足太阴、足少阴、足厥阴) 阳虚而阴寒太胜，寒邪在里之特征性表现。笔者认为，三阴伏寒，发生在不同的患者身上，症状是各异的，可 以见于心血管病、也可以见于消化系统疾病，同样神经、精神系统的疾病出现“脉微细，但欲寐”也屡见不鲜，因为“心藏神”，“肾藏志”，现列举用四逆汤化裁治疗疑难杂症的例证
1 郁证 (更年期焦虑症)
庚某，女 性，50岁，已婚，护士，因“心悸，心烦， 头晕头痛，易紧张，胸闷憋气，腰、膝、背痛10年加重伴胃脘不适，食少纳呆2个月”就诊。
1999年初，因子宫肌瘤行子宫切除术，不过1年又因左乳腺增生，行乳腺切除术。此后经常心悸、心烦，头晕头痛，伴潮热汗出，膝关节疼痛，夜寐差，大便干结，心烦易怒，皮肤瘙痒，先后就诊于消化科、神经内科、心内科，皮肤科等，进行多项检查，曾诊断为：神经症、失眠、神经衰弱、更年期综合征，并为此病退。服用中西药物不计其数，自认为已不可救药。现在症状：心悸，急躁易 怒， 易紧张，胸闷憋气， 腰、膝、背痛，胃脘不适，食欲不振，膝关节疼痛，欲寐不能，大便干结，潮热汗出，心烦易怒，皮肤瘙痒，舌红苔薄黄乏津，脉弦中沉取细弱无力。中医诊断：郁证。西医诊断：更年期焦虑症。
辨证：少阴伏寒，肝肾阴虚。治则：温肾阳，安心神。方药 ：四逆汤合甘麦大枣汤化裁。药物组成：熟附子15g，干姜5g，炙甘草15g，大枣15g，浮小麦 30g，补骨脂15g，淫羊藿15g，菟丝子15g，5剂，日1剂，水煎服。
复诊时，患者述服药1剂后，就感到睡眠好转，人也精神些，5剂药后，病好了一半。效不更方，原方继服。三诊时，所苦若失，脉和缓，故改四逆汤为四君子汤，继服5剂。
按 ：患者症状复杂，难以辨证。参考患者往日病历， 常规方法用药已无济于事。根据患者年龄5O岁，《内经》云：“女子七七，肾气衰”，结合患者“欲寐不能，脉弦中沉取细弱无力”考虑其病机为少阴伏寒，肝肾阴虚，故用四逆汤温心肾之阳，用甘麦大枣汤伏心火以安心神，补骨脂、淫羊藿、菟丝子补肝肾以养其根，故痊愈。
2 癫证(精神分裂症 )
安某，女54岁，退休工人，三级残疾。2007年8月28日就诊。主诉：发作性精神不安，被迫妄想，幻听2O 余年伴流涎、口干喜饮、饮不解渴，消谷善饥，尿多。病史 ：患者l9岁时，因恋爱问题致精神异常，多次到市精神病院住院接受电击治疗(患者亲属述)，用抗精神病药物后，患者嗜睡，醒时目光呆滞。为取得更好的疗效，开始服用中药治疗，先后服用过礞石滚痰丸、白虎加人参汤、奔豚汤等方剂， 但病情时轻时重。4年前因子宫肌瘤术治疗后，病情反复，服用大量西药后患者嗜睡，醒来幻听更甚，听到他人议论自己，如：总感觉给自己做手术的医生夫妇背后说她，想害她，伴腹中有气上冲，发病时捶胸顿足，烦躁不安，病情缓解时流涎，每次就诊时，带水，不停地饮用。舌淡红苔薄白，脉滑数。
诊断：中医：癫证。西医：精神分裂症。辨证：真阳不足， 阴邪作祟，治 以：扶阳益真元，固肾益心脾。处方：熟附子30g (先煎)，干姜15g，炙甘草30 g，浮小麦30g，大枣30g，益智仁15g，山茱萸30g，党参30g，白术30g，淫羊藿15 g，巴戟天15g。7剂，水煎服，日1剂。
复诊：患者述服药后流口水减少其他症变化不明显。舌象同前，但脉滑缓，认 为有效，继服上方7剂。
三诊：喝水减少，病症发作次数减少，程度也较以往轻。看到患者有了信心，在继服上方的同时，我开始心理治疗。这样治疗了2个月，患者终于可以和我正常交谈了。她告诉我，有幻听时，能按照我讲的方法，控制它了。
按 “心藏神”、“肾藏志” 临床上与精神活动相关性疾病，必与心肾关系密 切，其中癫之本在心肾阳虚。清末伤寒名医，郑钦安《医理真传》：“癫、痫两证，缘由先天真阳不运，寒凝阻塞也，按人身立命，无非一口真气，真气一足， 万窍流通 ，一切阴邪，无从发起；真气一衰，寒湿痰邪顿生，阳虚为痰所扰，则神志不清，顽痰流人心宫，则痫呆并起”治疗本病没有按豁痰开窍， 醒脑安神的常法， 而是扶阳益真元， 固肾益心脾。四逆汤加党参、白术(附子理中汤) 扶助真元，益脾气 ；甘麦大枣汤益心脾；益智仁、山茱萸、淫羊藿、巴戟天补肝肾以固根本 。
3 水肿(肾水乏亏)
庞某，男，24岁，待业，2006年8月首诊。主诉：全身浮肿，头晕、身重4年 加重伴心悸气短两天。现病史：4年前不明原因出现肢体浮肿，但食欲好，大小便正常，在某大医院反复医治2年之久。虽经各种检查，但始终没有明确诊断，疑为：尿崩症 。予西药治疗， 病情时轻时重，后拟诊遗传相关性疾病， 无奈患者抱病在家， 近2年来患者述浮肿轻轻重重，很容易感冒，但尿量无明显减少 。近 两个月因肿甚， 心悸气短明显，并出现鼻衄，头晕，食欲不振，大便溏稀，(1—3 ) 7次／d，夜尿频(4—6)次／晚。症见：头晕倦怠，心悸气促， 身重腹胀，下肢浮肿，少气懒 言， 面白无华，双目无神，鼻衄，肌肤甲错，纳呆，大便溏薄， 尿少，舌淡苔白，脉细数。
诊断：水肿。辨证：肾水 (真阴真阳) 亏乏 。治疗：根据“数则为劳， 数 则为虚” 的原则，宗仲景“劳者温之” 的治疗大法， 治以补后天以生先天， 即补脾土制。肾水， 补脾土以伏心火。方选：附子理中汤加减，组方：制附子3Og， 党参30g，白术30g，干姜20g，炙甘草20g，茯苓30g，泽泻30g，猪苓30g，桂枝15g，白芍药15g，补骨脂15g，淫羊藿15g。3剂，水煎服，日1剂。复诊：服药3 剂后，水肿减轻，食欲有所好转，大便次数减少，效不更方，上方继服5剂。
三诊时， 患者面稍有红润，上方减五苓散继服5剂 。
四诊：纳食可，基本不感头晕，心悸气短也缓解些，大便基本成形，1—2行日。舌淡红，苔薄白，脉细数。处方：首诊和三诊的处方各开5剂，嘱隔日交替应用。半天后见患者母亲，告我春节期间走亲戚过频，没及时休息，病情突然加重，出现无尿，不日离开人世。
按：四逆汤能治三阴伏寒(足太阴、足少阴、足厥阴) 阳虚而阴寒太胜的四肢厥 逆，寒邪在里之证。该患者症情复杂，本应根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，给予利尿，考虑患者虽有水肿但尿量偏多，所以治疗以培土治水，补后天以生先天。方选附子理中汤加减。该方中用于姜、附子的大辛大热来生发阳气，驱散寒邪又配甘草的甘温益气补中既助阳气生发，又能缓和姜、附辛热燥烈，达到培土治水的目的；茯苓补脾利水人参补气益脾，白术健脾燥湿。有云：补先天无如附子， 补后天无如人参。附子人参同用，先后天同补。全方共奏补土以制水之效。
4 结语
《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”。近代中医大师任应秋在其 《任应秋论医集》“阳能生阴，阳来则生，阳去则死。阴气之进退，皆由乎阳气之盛衰”而四逆汤是扶助真阳的代表方，其中附子，辛甘有毒，大热纯阳。其性浮而不沉，走而不守，通行十二经，无所不至。能引补气 药以复失散之元阳，引补血药以滋不足之真阴，引发散要开腠理，以逐在表之寒，因温暖要达下焦，以祛在里之寒湿。四逆汤中附子配干姜，补中有发，熟附配麻黄，发中有补。
案I、案2 均通过四逆汤夫助真元而恢复“心藏神”“肾藏志”的生理功能，从而达到治疗的最终目的。
案3水肿，是常见病、多发病，也是疑难杂症。从现代医学来看，水肿的病因方方面面，但最终将出现肾功能衰竭、尿毒症。有条件者，透析加正确的调养， 固然可以延长生命，但毕竟治疗费用过高。该患者的一大特点是尿量长时间以来在正常范围，也使其治疗不能循常规 。
《内经》“凡阴阳之要，阳密乃固”，是中医学中最重要的主导思想。重视阳气，在维护人体生命健康、长寿、抗病、治疗中起着重要的决定性作用。如何正 确而准确的在医疗工作中体现这一思想，是一重要的课题。在治疗疑难杂症，尤其是在按照一般常规治疗效果不佳时，可从“阳密乃固”这一思想人手。人体真阳元气足，则身体健康，不受病邪侵袭。要扶阳益元气，就要在驾驭四逆汤类方上下功夫。但服用四逆汤，我还是建议从小剂量开始，因为每个人体质各不相同。
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