经验积累(2019.7.12)：罕见病例-左上肺癌楔形切除后再发占位，复发转移抑或新发癌，还是其他？
我们在临床工作中，对于肺结节手术，目前业内比较一致认同的是NCCN指南中以下两种情况可以行亚肺叶切除：1.患者高龄，肺功能不佳，妥协性亚肺叶切除；2.当直径小于2厘米的情况下有以下之一条：(1)原位腺癌；(2)磨玻璃结节，实性成分小于50%；(3)倍增时间大于400天。2018年4月，我就为这么一位病人实施了“单孔胸腔镜下左肺上叶楔形切除术”，患者是79岁高龄，肺结节实性成分小于50%，但术后病理是浸润性腺癌(贴壁生长型)，肿瘤大小0.7厘米，切缘未见癌累及。以下是其当时左上叶病灶手术前多次复查的CT片：
2016年11月左肺上叶靶扫描：
因结节密度较低，建议其复查随访，故于2017年5月复查左肺上叶靶扫描：
至此，病灶持续存在是肯定的了，也极可能为恶性，但因年纪较大，密度仍低，故继续随访中。以下是2017年11月时的平扫片子：
到了2018年4月又再查靶扫描：
左上磨玻璃结节的实性成份似略较前明显，而且当时考虑患者年纪越来越大，病灶如以后进展需要肺叶切除时肺功能损失较多，从随访情况来看，基本上可以确定为恶性，若及时手术可考虑局部切除。所以经过与患方的充分沟通，于2018年4月底为其进行了“单孔胸腔镜下左肺上叶楔形切除术”。术后病理示：浸润性腺癌，贴壁生长型，肿瘤大小0.7厘米，切缘阴性。此后拟按半年一次复查，以下为复查情况：
左上肺手术部位呈术后改变，未见确切复发或转移病灶，但疤痕组织间似见小点状实性灶。仍建议半年复查。以下是2019.4CT所见：
左上手术区域见病灶增大，影像科报肿瘤复发可能性大，建议增强CT扫描。但当时我考虑局部积液或慢性炎或疤痕组织增生等术后改变。然心中忐忑，毕竟此处较半年有进展，嘱2个月后复查增强CT。以下是2019.6的CT增强：
因左上病灶进行性进展增大，已经达近3厘米，增强扫描不均匀中度强化，内有片状低强化区。我们也考虑肿瘤复发或转移可能为大。但仍不放心，觉得仅0.7厘米的贴壁型浸润性腺癌虽有少许实性成分，也难以解释复发或转移，何况切缘阴性。所以建议患者到外院查PET-CT。穿刺怕假阴性，又离肺门部过近，位置不理想，与患方沟通后未选用穿刺活检。以下为外院PET结果：
因左上肺考虑肿瘤复发或转移，但结肠也有高代谢病灶，建议先住到肛肠肿瘤科先处理结肠肿瘤。结果予以查了肠镜及腹部CT，未见结肠肿瘤：
如此，从整个术后得复查随访过程来看，左肺上叶病灶首先要考虑为恶性肿瘤。但如此早期的浸润性腺癌，而且是贴壁生长型的，才0.7厘米，切缘又阴性，怎么会在差不多同样的地方再发呢？是复发？是转移？还是这么凑巧，刚好此处再新发恶性很高的其他类型肺癌呢？心中是充满疑惑的，也感觉难以解释，但这么多的检查都指向恶性，虽然觉得有点怪怪的，仍还是需要建议其手术的，因为患者虽然年纪较大，但相关检查包括肺功能、冠状动脉CT以及肝肾功能、活动耐力均还是非常正常的。所以经过与患者及家属的充分沟通，于2019.6.20予以行“胸腔镜辅助下左肺上叶切除及淋巴结清扫术”，术中发现组织略感水肿，解剖间隙不清，肿块位于左上叶，质地较硬，予以切除上叶并清扫淋巴结。下面为大体标本：
可见是致密的肿块，无明显包膜，但切面似奶酪样，中间有多发筛孔状小囊腔，有脓性分泌物。从大体标本来看，就是炎性病灶，送快速切片示：慢性炎症伴脓肿形成。
回头再来看此左上叶病灶的发展过程，则都能够解释的通了：因为是炎性病灶，所以发展很快。所以2018年10月与2019年4月的考虑是非常正确的，“局部积液或感染”，但主要是到了6月份，病灶又增大，且有膨胀性，增强扫描后强化，PET-CT提示恶性，这些检查结果具有很大的迷惑性。其实在临床上，我们在乳腺疾病中，近些年比较常见的乳腺慢性化脓性炎(伴脓肿形成)就是与这例道理是类似的，我们会发现短期内明显增大的乳房肿块，质地坚硬，表面皮肤无红肿热痛表现，抗炎治疗效果很差，或略有缩小，治疗上需要完整的手术切除，切到正常乳腺组织为止才能治愈，取出标本同样是质硬肿块，剖面见蜂窝状的很多小脓腔，无法切排引流，也无普通炎症的表现，只表现为肿块。
针对此例来说，手术仍是正确的选择。因为这种慢性炎伴脓肿无法通过抗炎治疗治愈，而且也无法除外恶性，即使目前仍继续随访，在后续的复查中如继续增大进展，还是得手术的。
后记：由于这个病例罕见且非常有临床回顾分析的价值，我将该病例资料发送给<肺部影像联盟>的老师，他们同样非常感兴趣，遂在肺部影像联盟微信公从平台邀请专业老师分析影像特点，并总结经验，以便让更多的同道学习交流。以下为相关链接，影像专业大伽南边老师等的分析肯定能让你获益匪浅：