病例分享（2019.9.27）：高龄肺功能欠佳的肺癌患者能手术吗？
我们的努力你能看见！
随着检查发现肺结节病人的增多，总体上高龄的患者也较以前增多，部分病人合并诸多慢性疾病，特别是肺功能欠佳的情况下，是否能够手术，怎么来评估？虽然有相关的指南或共识（详见：理论学习（2019.5.18）：肺切除术前肺功能评估）。但临床上很多时候却不是能完全套用，因为个体是千变万化的，所以还是需要我们从临床角度，综合评估。今天的一个病人，也存在这种情况，让我们来看看如何来评估，能不能手术？
金华的项某，今年81岁（虚岁已经83岁了），前些天在当地医院检查发现右上肺结节影，在同道介绍下来找我。我们给他做了CT扫描，如下图：
可见是右肺上叶邻近水平裂处的混合磨玻璃结节，恶性征象非常典型，进一步的靶扫描更是清楚显示细节：
经过测量，病灶直径达4厘米许。从影像角度来看，肯定是得手术治疗，而且要行肺叶切除。但这么大年纪，平时又有慢支肺气肿，是不是吃得消开刀呢？住院后经过检查，项某还合并存在脑缺血梗塞灶、冠状动脉肌桥、慢支肺气肿、甲状腺结节、前列腺增生、肝囊肿、高血压等一系列慢性疾病。尤其是入院后的血气分析示：
氧分压只有63.7mmHg，二氧化碳分压为42.7mmHg。肺功能也是不正常的：
提示中重度限制性通气功能障碍、MVV中度下降。因为病灶相对还是比较早期，又在能手术切除的部位，我们的想法是能努力一把还是要努力一把，毕竟这年纪，若放化疗也是不一定吃得消的。鉴于入院时咳嗽与咳痰均较多，遂予以抗炎化痰及舒张支气管等治疗，并予以吸氧。经过数天的治疗，复查血气分析示：
从指标上看是有改善了的，氧分压达到了87mmHg,二氧化碳分压为49.4mmHg，还是高的。我们反复详细询问了项某平时的活动耐力，他本人与家属均说日常能下地劳动，也能一口气走上3楼的。前天早上查房，我们也让其做了屏气试验，能达到45秒。所以手术组讨论认为：项某虽然年纪较大，合并诸多慢性疾病，血气分析结果也不理想，肺功能指标也不佳，但临床活动耐力、屏气试验均还是理想的，预计行肺叶切除能够耐受的可能性更大，如果家属能理解并态度积极，手术组也愿意为其争取手术。但我们会注意以下几点：1、手术尽量胸腔镜下完成，避免术中损伤血管等意外而中转开胸（创伤增大，对肺功能影响会大一些）；2、术前积极抗炎化痰及舒张支气管等治疗，继续改善肺功能及控制支气管炎；3、手术拟采用3孔法，主要是过枪更方便快捷，安全性较单孔更高，手术时间相对缩短，而麻醉与手术时间更短显然会更有利术后恢复；4、术后加强抗炎化痰治疗，极力避免肺部感染加重，否则极可能致呼吸衰竭；5、做好手术后不能拨管需要到ICU呼吸机辅助的准备；6、与呼吸内科、ICU等其他相关科室联系，做好应急预案。经过与患者家属的充分沟通，手术安排在今天下午进行。
手术由叶建明主任医师主刀，谭海栋副主任医师为第一助手，李思晨医生为第二助手，麻醉科也安排经验丰富叶志坚主任实施麻醉。麻醉诱导插管后发现气道分泌物多，压力也偏高，予以吸痰、肾上腺皮质激素及相关药物后情况逐渐改善稳定。手术按术前计划采用三孔法，进胸发现其叶裂发育也不错，所以总共花费约1小时便完成了“胸腔镜下右肺上叶切除术”，手术完成后经皮氧饱和度测定反面较术前有好转（也许是有类似肺减容的作用
）。术后也顺利拔除气管插管，安返病房，皮氧饱和度在97%,自觉也没有明显胸闷气闭症状，心率72次/分，术前血压较高，术后倒是平稳。以下是其标本所见：
术中送快速切片检查示：浸润性腺癌！
努力才有希望！临床经验也很重要！又一次，经过我们的综合评估，使高龄肺功能欠佳的的肺癌患者得到了手术治疗，尽最大可能改善了预后。