经验积累（2020.6.26）：随访进展成混合磨玻璃的结节却不是癌？！

我们一般对于检查发现的肺结节，如果为纯磨玻璃结节或恶性特征不典型时，最主要的策略是随访，而假如随访过程中有密度增加、范围扩大、出现恶性征象，则需考虑早期肺癌，积极手术干预。但此次碰到的一例又颠覆了这种认识的思路。

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金华的金某，于2017年就已经检查发现肺部结节，一直在我门诊随访，因为电脑里面更早的图像已经无法调出来，我们先来看其2018年12月份的靶扫描CT图像：

可见右肺中叶纯磨玻璃结节，密度较低，轮廓相对清楚，但瘤肺边界不是特别清爽，整体感觉略有模糊，邻近叶间裂却无明显牵拉凹陷。所以一直让其定期复查随访。下面是2019年6月份的：

没有明显进展，密度感觉还略低一点，继续随访至2019年12月份：

可见也没有什么变化 ，密度甚低，整体看偏模糊，但总体轮廓仍较为清楚。因为今年6月是查的薄层扫描，没做靶扫描，所以我们把去年12月份曾做过的薄层扫描也呈现一下，以方便对比，以下为当时的薄层扫描：

从影像上看，应该是早期肺癌，大概是AAH或AIS之类，但因密度仍低，且无明显进展，嘱其继续随访观察。下面是2020年6月的图像：

病灶居然明显进展了！密度增加，出现实性成分，还有叶间胸膜牵拉凹陷！我们把各次最大层面放在一起对比，会发现其此次是明显进展的：

纯磨玻璃结节持续存在，而且随访中进展，出现实性成分及胸膜牵拉，而且瘤肺边界较之前更清楚，基本可以断定为恶性了，而且应该是浸润性腺癌可能性大。要不要继续随访？我们来看其他层面：

两肺其他地方还有5处磨玻璃结节样的病灶，其中中叶的另一处是偏实性的，考虑良性可能性大，其他的纯磨玻璃结节也考虑恶性。那么他处的结节均也可能在以后的随访中进展，目前的主病灶就不一定要行肺叶切除，且从稳定到进展才半年时间，我们的想法是予以尽早局部楔形切除，虽然以浸润性腺癌可能性为大，但毕竟病灶甚小，也才进展变化，有淋巴结转移可能性极小，予以局部楔形切除应该也可以了；此外，他处那么多小结节，也要留有余地，比如左下叶可能需要在以后叶切或联合段切除。当然过小的其他结节此次暂缓处理，与患者及家属充分沟通后，决定只处理主病灶，且拟楔形切除。我们为其安排了单孔胸腔镜下右肺中叶楔形切除，术中发现病灶处颜色比较红，感觉有充血的样子，予以楔形切除后摸病灶略硬，剖开切面略感灰白，但没有以往早期肺癌偏肉肉的质感。送病理检查，结果居然是血管瘤！

回头再看CT片，我们发现之前的纯磨玻璃状态时，瘤肺边界一直略偏模糊，不是平常常见的瘤肺边界很清晰的那种符合AAH或AIS的表现；这次的叶间胸膜牵拉其实收缩力并不明显，反而感觉是叶间胸膜略增厚，与病灶间有细条状相连而已，叶间裂的走向并没有拉向病灶侧；而且实性成份部分感觉在病灶内部也是模糊的，如果典型的实性部分一般有收缩感，当然鉴于病灶太小，有些特征还是较难分析透彻。

此例显然告诉我们，纯磨玻璃结节若随访进展，即使变成了混合磨玻璃结节，也并不一定就是恶性！曹捍波老师的讲课中，还有许多随访进展结果术后证实是隐球菌或其他肉芽肿性炎的。

肺结节的精确影像诊断，一直是在路上！让我们持续关注与努力！