质子泵抑制剂 铋剂？药师：这样用药根本保护不了胃
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两则病例带你了解质子泵抑制剂联合铋剂的合理用药～
质子泵抑制剂和铋剂均是消化科常用药物，在临床上常有联合使用的现象。
那么，这两种药物在什么情况下可以联合使用？怎么用才算合理呢？
先来看一则病例：
病例介绍
患者男性，53岁。因“上腹痛、纳差1年，加重1周”就诊。胃镜检查示浅表性胃炎。
诊断：慢性浅表性胃炎。
处方：奥美拉唑肠溶片20mg，1日1次，早餐前半小时口服；枸橼酸铋钾颗粒110mg，1日4次，前3次于三餐前半小时，第4次于晚餐后2小时口服。
效果：服药1周，上腹痛、纳差稍减轻。
评析：铋剂在酸性环境中产生保护胃黏膜的作用，质子泵抑制剂可减少胃内胃酸分泌，从而降低铋剂对胃黏膜的保护作用。质子泵抑制剂从理论上讲可以抑制胃酸分泌达到24小时。
因此，铋剂作为胃黏膜保护剂，与质子泵抑制剂合用，即使错开时间服药，也会明显降低其黏膜保护作用，是不合理的！
慢性胃炎有胃黏膜糜烂和（或）以反酸、上腹痛等症状为主者，可根据病情酌情选用质子泵抑制剂，推荐常规剂量，每日给药1次，疗程4～6周。
本病例无应用质子泵抑制剂指征。
建议：单用枸橼酸铋钾颗粒。
随访：按上述建议调整用药方案后，患者上腹痛、纳差明显减轻，1周后上腹痛、纳差缓解。
注意事项：H2受体拮抗剂，可以抑制胃酸分泌达12小时，如口服雷尼替丁后12小时内能使五肽胃泌素引起的胃酸分泌减少30%，因此也不宜与铋剂合用。
抗酸药，如铝碳酸镁片可中和胃酸，一般作用时间2小时左右，与铋剂可以合用，但需要错开时间服药。
质子泵抑制剂与铋剂
药理机制：质子泵抑制剂作用于胃壁细胞质子泵（H+-K+-ATP酶），使其失去活性，阻断胃酸分泌的最后步骤，能抑制基础的以及各种原因刺激导致的胃酸分泌。这类药物起效快，抑酸作用强而持久，且安全性、耐受性良好，是目前临床治疗和预防胃酸相关性疾病的首选药物。
常用药物：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。
临床应用：消化性溃疡、胃食管反流病等胃酸相关性疾病的治疗；应激性溃疡的预防；与抗菌药物等联合应用根除幽门螺杆菌。
特别提醒：慢性萎缩性胃炎患者的胃内多为低酸或无酸，使用质子泵抑制剂会加重病情。
近年来，越来越多的研究表明CYP2C19基因多态性是导致以质子泵抑制剂为基础的幽门螺杆菌根除率差异的重要因素，因此建议可选择受CYP2C19基因多态性影响较小的雷贝拉唑及埃索美拉唑，或者应用质子泵抑制剂前进行基因检测，根据基因型调整剂量。
根除幽门螺杆菌的抑酸要求为胃内pH>5的时间超过18小时/日；需要口服加倍标准剂量的质子泵抑制剂，即标准剂量2次/日，于餐前半小时服用。标准剂量质子泵抑制剂：艾司奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（或20mg）、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg。
质子泵抑制剂联合铋剂，这样用药才合理
又是一则病例：
病例介绍
患者女性，38岁。因“纳差、餐后饱胀1个月”就诊。胃镜检查示慢性浅表性胃炎伴糜烂。碳14呼气试验结果为幽门螺杆菌检测阳性。
诊断：①慢性胃炎；②幽门螺杆菌感染。
处方：雷贝拉唑钠肠溶片10mg，1日2次，餐前半小时口服；枸橼酸铋钾颗粒220mg，1日2次，餐前半小时口服；阿莫西林胶囊1g，1日2次，饭后口服；克拉霉素片0.5g，1日2次，饭后口服。共14天。
随访：用药14天后患者纳差、餐后饱胀缓解。停药1个月后，碳14呼气试验结果为幽门螺杆菌检测阴性。
评析：幽门螺杆菌阳性的慢性胃炎有胃黏膜萎缩、糜烂或消化不良症状者，推荐根除幽门螺杆菌。
铋剂可吸附、抑制、杀灭幽门螺杆菌；质子泵抑制剂抑制胃酸，可明显提高胃内抗生素活性，尤其酸相关明显的抗生素，如阿莫西林、克拉霉素等。
因此，铋剂常与质子泵抑制剂联合，用来根除幽门螺杆菌，如标准四联疗法：质子泵抑制剂+两个抗生素+铋剂。因铋剂对幽门螺杆菌的作用与胃酸无关，因此，根除幽门螺杆菌时，质子泵抑制剂与铋剂联合使用，是合理的！
治疗慢性胃炎时，质子泵抑制剂与铋剂联合使用。❌
根除幽门螺杆菌时，质子泵抑制剂与铋剂联合使用。
参考文献：
[14]谢川，吕农华.中国幽门螺杆菌感染现状与根除治疗的利弊[J].中华内科杂志，2017，56(5)：327-330.