升降散治温病十五方的总方 主治“表里三焦大热，其证不可名状者”有70多种热证
作者/高佳华；编辑/王木源
导读：杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》中列升降散为治温病十五方的总方，云是方不知自何氏。本文从其源流、病机、方药分析、临床应用这四点详细讲述此方，希望大家读后能对升降散有更深入的体会与了解。
源流
龚廷贤《万病回春·瘟疫门》有“内府仙方”一首：“僵蚕二两，姜黄、蝉蜕各二钱半，大黄四两，姜汁打糊为丸，重一钱一枚。治肿项大头病、虾蟆病。大人服一丸，小儿减半，蜜水调服，立愈。”（【来源】《伤寒温疫条辨》卷四。【组成】白僵蚕(酒炒)6克 全蝉蜕(去土)3克 姜黄(去皮)9克 川大黄(生)12克【用法】共研细末，和匀。据病之轻重，分2～4次服，用黄酒，蜂蜜调匀冷服。中病即止。【功用】升清降浊，散风清热。）
杨栗山于《伤寒温疫条辨》云：“是方不知始自何氏，《二分晰义》改分量服法，名为赔赈散，予更其名曰升降散。”“白僵蚕酒炒二钱，全蝉蜕去土一钱，广姜黄去皮三钱，川大黄生四钱，合研匀。病轻者分四次服，最重者分二次服。黄酒两盅，蜜一两，调匀冷服。”主治“表里三焦大热，其证不可名状者”，合计有70多种热证。
杨氏将其列为治温病15方的总方，其余14方皆是由此加减而来。升降散由谁所创已不可考，但杨氏将其灵活应用于临床，并撰辑成书流传后世，为中医璀璨的星空增添了一颗新星，实属功不可没。
病机
升降散原是为治疗瘟疫所设，杨栗山将其拓展至温病，而后世的医家更是广泛应用于内伤杂病。升降散的使用要点正如李士懋说言“掌握郁热这一关键，而不囿于温病一端”。
郁热，顾名思义就是外有郁闭内有火热。郁闭形成的原因有很多种，如感受六淫邪气、体内气机阻滞（气血痰食火）、正气虚弱升发不畅等，而体内的火热除了病因直接引起之外，更因外有郁闭不得发散而致火热更盛。乍一看火郁很简单，但火郁的形式、程度多种多样，表现也就不一，我们需要在临床上仔细分辨。火郁的治疗大法为清透，清其火热，透达郁闭，但具体的方法随证而变。
杨栗山言：“温病自内而外，从血分出，始病不恶寒而发热，一热即口燥咽干而渴，脉多洪滑，甚则沉伏。”“凡温病脉不浮不沉，中按洪、长、滑、数，右手反盛于左手，总由怫热郁滞，脉结于中故也。”杨氏在这里所指的温病是非常典型的郁热，而郁热典型的脉象也确实是沉躁数——沉，气机郁闭；躁数，热盛不得外达。事实上，温病有不同的类型与不同的时期，杨氏说指的温病比较偏向于伏气温病，从治温病15方的症状来看基本都属于气营血阶段。这里就有一个问题，卫分证是不是郁热，脉浮如何解释？
李士懋认为温病卫气营血皆属于郁热，这里我简单解释一下卫分证。温邪不同于寒邪，寒邪直接侵袭肌表，因寒主收引而致腠理郁闭，而温热之邪是发散的，不可能郁闭住腠理，所以显然它不是从肌表侵犯人体。温病学认为温热之邪从口鼻而入，首先犯肺，造成肺气膹郁，卫阳被遏，卫阳不得外达故见外寒，阳气被遏则内热。此郁闭位置表浅、病情轻浅，故脉浮，里热不重，外寒较轻。临床症见“发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，或胸闷胸痛，口微渴，苔薄白舌边尖红，脉浮数。”杨栗山对这一病机的论述尤为精妙“在温病，邪热内攻，凡见表证，皆里有热郁结，浮越于外也，虽有表征，实无表邪”。
方药分析
僵蚕：辛咸性平，气味俱薄，轻浮而升，能生清散火、祛风除湿、清热解郁。家蚕的幼虫感染了白僵菌病死而成为僵蚕，这是一种家蚕的传染病，取类比象，也就能治人的传染病。昆虫都有蠕动之性，它们能从很深的地方钻出来，这种由内而外的透达之性是植物药所不具备的，植物作用部位较浅，往往只能宣发肌表。
蝉蜕：甘咸寒，升浮宣透，能清热解表、宣毒透达。蝉蜕是“温病初得之要药”，但不拘于温病初期，张锡纯治温病九方除滋阴二方其余皆用蝉蜕，并加薄荷、连翘。蝉的幼虫生活在地下多年，靠吸食树根的汁液存活，将要羽化时，于黄昏及夜间钻出土表，爬到树上，然后抓紧树皮，蜕皮羽化。蝉的阴寒之性很重，其成长过程就是从阴引阳的过程，又寒又能宣透的药物是很少见的。僵蚕、蝉蜕都是从深处向肌表透达，且无一般风药助热化燥、逼汗伤阴之弊，治疗温病、郁热特别切合。
姜黄：辛苦寒，行气活血解郁。姜黄的茎是笔直的，没有叶子，只在顶端开花，也不结果，气很冲。姜黄行气力量很强，久用会伤气。它与莪术、郁金同科，可互参。
大黄：苦寒降泄，清热泻火、通腑逐瘀、擅将浊阴、推陈致新。温病下不厌早，清热贯穿始终。卫分证只不过是个里热的表象。
这四个药在温病的各个阶段皆可应用，拓展之即为治郁热的基础方。治疗瘟疫，火热为盛，故原方大黄用量极多；治疗温病一般僵蚕、蝉蜕用量比大黄多；内伤杂病郁闭为盛有时可以去大黄。皆随其郁、热比例而调之。
临床应用
李士懋新加升降散：加豆豉10g、栀子7g、连翘15g、薄荷4g。加了栀子豉汤畅达上焦气机，助郁伏之热更好的透达于外。加连翘是受张锡纯启发，连翘“升浮宣散，流通气血，治十二经血凝气聚”为“疮家圣药”，打通经脉郁闭的作用很好，有形的疮疡都能治，何况无形的郁闭。大剂量一味连翘即可治风温初起。薄荷辛凉宣散的作用很强，表气郁则里气闭，不管有没有表证，欲理气皆可用薄荷。这里还有特殊的剂量，7属火，有助于栀子泻心火，4属金，有助于薄荷开肺气。
高建忠治疗温病卫分证用升降散合银翘散，小儿食积发热用升降散合保和丸。
赵绍琴曾治一32岁妇女，四末不温，心烦梦多，面色花斑，舌红起刺，苔腻脉弦涩，曾服四逆汤，附子用至两余不效。予升降散去大黄加荆芥炭、防风、苏藿梗，服2剂大便泻下秽浊甚多，服10余剂四末转温，面色花斑消退。这个案例是典型的火郁杂病，此患者手足不温乃气机郁闭所至，体内实为一派火热之象。赵老加大了发散的力量，郁闭解除，里热外散，遂里不再热、外不再寒。
李士懋早年用温热药治疗多例寒象病人无效，后悟得这些寒象只是假象，深研火郁发之之理，临床疗效有了质的飞越。在此理论指导下治一夏天都需要穿棉袄的病人，《火郁发之》卷首有生动的描述。
高佳华，女，执业中医师，中医学硕士，毕业于北京中医药大学，定居于宁波。热爱传统文化淡泊圆融的处世理念，欣赏缓慢自然的传统生活方式。思想开放创新，读书杂，不拘某一医家乃至某一学科。爱思考，在生活中感悟医理，渴望拥有一双发现本质的眼睛。
【方剂名】升降散，出自清·《伤寒温疫条辨》
【组成】白僵蚕二钱(6克)、蝉蜕一钱(3克)、大黄四钱(12克)、姜黄三钱(9克)。
【用法】上药共研细末，和匀。每服10～15克，用黄酒、蜂蜜调匀冷服，每日2次一也可作汤剂，各药用量按原方比例斟酌。
【功效】升清降浊，散风清热。
【主治】虚温病表里三焦大热，其证不可名状者。症见憎寒壮热，或头痛如破，或烦渴引饮，或咽喉肿痛，或身面红肿，或斑疹杂出，或胸膈胀闷，或上吐下泻，或吐衄便血，或神昏谵语，或舌卷囊缩。
【临床运用】临床主要用于治疗扁桃体炎、细菌性肺炎、高脂血症、胀毒性脑病及结核性渗出性胸膜炎等病症。
1.扁桃体炎：本方作汤剂随症加减治疗150例，其中急性扁桃体炎94例：慢性扁桃体炎急性发作56例。以临床症状及体征判定疗效，结果：痊愈121例，显效16例，有效7例，无效6例。治愈天数，最短2日，最长4日。(《光明中医》1996年第1期)
2.细菌性肺炎：本方作汤剂治疗57例，与先锋霉素静滴治疗33例对照。疗程均为7日。疗效评定以临床症状、体征消失，血常规正常。X线胸片示肺部炎症全部吸收为治愈。结果：治愈25例，好转30例，无效2例。(《河北中医》2000年第11期)
3.高脂血症：以本方汤剂治疗60例，与辛伐他汀治疗60例对照。两组均给予低脂饮食及适当运动。用药均为8周。疗效评定以直脂指标达到以下任一项者：TC下降>20%，TG下降>40%，HDL-C上升>0.26 mmoL/L即为显效。结果：总有效率93.3%。(《陕西中医》2010年第{1期)
4.脓毒症性脑病：以本方汤剂浓煎口服或鼻饲结合常规治疗22例，与单纯常规治疗(第3代头孢类抗生素，调节补液量，必要时选用盐酸多巴胺等血管活性药物，胞二磷胆碱改善脑功能等)20例对照。连续用药均为14日。在治疗前和治疗第7、第14日进行格拉斯哥昏迷评分(GCS)，同时检测血清学指标变化。结果：治疗第14日中药组患者的GSC评分高于对照组，血清学指标下降大于对照组。(《上海中医药杂志》2010年第6期)
5.结核性渗出性胸膜炎：以本方汤剂加味治疗46例，与抗痨治疗加小剂量激素治疗23例对照。疗程均为21日，以症状定量计分法及B超胸水定量判定疗效。经治主症积分减少70%以上，胸胁胀满及寒热往来消失为临床症状显效；胸水消失或胸水减少70%为胸水定量显效标准。结果：总有效率85%。(《陕西中医》2007年第6期)
【方解】本方以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，六法俱备。僵蚕得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能胜风祛湿，清热解郁，从治膀胱相火，引清气上朝于口，故逆浊结滞之痰。蝉蜕吸风得清阳之真气，所以能祛风而胜湿，饮露得太阴之精华，所以能涤热而解毒。姜黄驱邪伐恶，行气散郁。大黄上下通行。酒引之使上行，蜜润之使下导。本方有升有降，可使阳升阴降，内外通和，而温病表里三焦之热全清。杨栗山云：“名曰升降，亦(表里)双解之别名也。”因之命名“升降散”。
临床以憎寒壮热、胸膈闷胀不舒或上吐下泻为辨证要点。临床如见大便稀溏或泄泻，生大黄可改制大黄；胃中不和，加半夏、厚朴；热盛，加黄芩、黄连；咽喉肿痛，加山豆根、蒲公英；头面红肿，加金银花、连翘、板蓝根、大青叶。
【现代研究】 升降散本为温病郁热内伏所设，由于组方严谨精当，其宣郁清热之力卓著。其在急症中可药到病除，化险为夷。本方中的白僵蚕实为蚕蛾的幼虫感染白僵菌而致死的全虫体，现代药理研究表明，白僵蚕具有抗惊厥、抗凝、降血糖、抗癌、催眠及美容作用。但近几年，服用白僵蚕发生过敏反应的病例时有报道，因此，对虫类药过敏者慎用。且由于白僵蚕能使血小板减少，故凝血机制障碍或有出血倾向者慎用。另，白僵蚕化学成分草酸铵，其代谢易产生氨，肝性脑病者慎用。
本方广泛应用于内科杂病以及疑难重症中，亦获良效。据有关报道，升降散加减，尚可运用于各种急性传染病。其方虽为瘟疫而设，然其应用已远远超出此范围。临床报道尚见于治疗流行性感冒、流行性腮腺炎、咽炎、乙型肝炎、咳嗽、哮喘、发热、肠易激综合征、腹胀、便秘、荨麻疹、带状疱疹、疱疹性龈口炎，糖尿病、胆囊炎、心血管神经症、过敏性紫癜性肾炎、慢性肾功能不全、类风湿关节炎、小儿肠系膜淋巴结炎、急性胰腺炎、假性球麻痹等病症。
现代药理研究证实，本方具有抗炎、解热、镇静、镇痛、抗过敏、止咳、祛痰、抑菌、平喘、抗病毒、抗气道炎症的作用，对非特异性免疫、体液免疫及细胞免疫都有一定的抑制作用，同时还能降低血液黏稠度，抑制肾小球系膜细胞与基质增生。
【方歌】升降散用蝉僵蚕，姜黄大黄也开煎，表里三焦大热症，寒温条辨用之先。