病例详解 | 诱导膜技术如何拯救感染性骨缺损？
什么是Masquelet技术
1986年，Masquelet将骨水泥团块植入骨缺损区，诱导出一个类似于滑膜组织构成的腔隙，在其中植入松质骨而成功的治疗了许多大段骨缺损的病例，从而创立了Masquelet技术（又称膜诱导技术）。其最大优点是由于诱导膜血运丰富，又能分泌促进成骨的多种因子，因此，在该腔隙内植入松质骨后成骨快，不易被吸收，治疗效果大为提高。Masquelet应用此方法成功治疗1例长达25cm的骨缺损，患者术后4个月骨缺损愈合，8.5个月可行走。
了解Masquelet技术的基本概念和注意事项对提高治疗效果，减少并发症很有必要。
基本手术步骤
第一步，先将炎性骨段彻底切除，植入含抗生素的骨水泥团块，并将伤口闭合（必要时使用皮瓣）。
第二步，术后6～8周，取出骨水泥团块，植入自体松质骨颗粒，骨折用接骨板或其他方法固定。
第一阶段注意事项：
①彻底清创，根除感染，直到骨缺损断端有渗血。如以前用髓内钉固定，取出内固定后要扩髓，反复冲洗髓腔并取深部组织做细菌培养。
②术中先取细菌培养，再静脉应用抗生素。
③骨水泥团块周围的软组织要有良好的血运，骨缺损周围的死骨和瘢痕组织要尽量切除，直至其有新鲜渗血。
④骨水泥在凝固过程中有明显散热，此时可用湿纱布将其和周围软组织隔离，并用盐水降温，防止其烫伤周围软组织。也可以在骨水泥团块刚开始散热时将其从骨折端拿出，待温度正常后再放回原处。
⑤适当固定。
⑥对有感染的骨缺损，骨水泥内要加入抗生素。
⑦创面要有良好的软组织覆盖，必要时应用皮瓣，伤口无张力缝合。
第二阶段注意事项：
①取出骨水泥时，不破坏诱导膜的完整性。
②扩通髓腔，去除所有失活组织。
③植骨量要充足，植骨后要适当压实。范围超过骨缺损两端1cm，两端髓腔内也要植入松质骨。
④对较大的骨缺损，可将异体骨、人工骨和BMP或自体骨混合，也可应用RIA技术从胫骨和股骨髓腔内取骨。
⑤植骨后缝合诱导膜。
⑥骨折稳定固定。
⑦切口无张力缝合。
骨水泥团块的作用与植骨材料的选择
骨水泥团块有3个作用：
①防止瘢痕组织长入骨折端，为植骨提供空间；
②消除骨折端的炎症；
③骨水泥团块周围产生的滑膜样诱导膜血供丰富，有利于植入的松质骨成活并有利于其皮质化。
骨水泥中常加入万古霉素和庆大霉素，不同作者对加入的比例报道差别较大。笔者的应用方法是每40g含抗生素骨水泥中（含0.5g庆大霉素）加入万古霉素4g。
植骨材料首选自体松质骨，如骨量不足，可加入不超过松质骨量1/3的异体骨或人工合成骨代用品。
自体骨的取骨部位
自体松质骨同时具有骨诱导、骨传导和成骨能力，所以在治疗骨缺损时，自体松质骨移植仍然是金标准。按取骨量的多少，不同的取骨部位应按以下顺序排序：髂后上棘＞髂前上棘＞股骨远端＞胫骨近端＞胫骨远端。虽然最近的研究表明，不同的取骨部位其骨诱导生长因子的含量无明显差别，但也有研究表明，髂骨中成骨和造血干细胞的含量要大于胫骨。髂前上棘取骨的优点在于其取骨方便，它无疑是最常用的取骨部位。其缺点在于取骨处疼痛和取骨量有限。一般认为，单纯从髂前上棘取骨，只能治疗5～7cm的骨缺损。但Masquelet的经验表明，同时从患者的双侧髂前和髂后上棘取松质骨而保留皮质骨，可用于修复15～20cm的胫骨缺损而供骨区没有任何并发症。
适应证与技术不足
适应证：
主要用于慢性骨髓炎、骨肿瘤切除、外伤性骨缺损的重建以及感染性骨不连接的治疗。
不足：
1.需将手术分成两个阶段完成，这看似是本手术的一个缺点，但对感染性骨缺损，为清除炎性坏死组织，减少复发，两阶段手术还是可避免的。
2.由于自体髂骨取骨量有限，不适于治疗大段的骨缺损，且取髂骨有一定的并发症，所以和骨搬移技术相比，这是不足之处。
取骨的扩髓冲洗吸引技术
2008年以来，国外有些学者应用了扩髓冲洗吸引（reamer irrigator aspirator，RIA）技术，即将股骨和胫骨扩髓时产生的骨屑收集起来用于植骨，可收集40～68ml骨屑。该方法供骨区并发症少，骨折愈合率较高（50%～90%），可用于治疗更大范围的骨缺损。McCall治疗20例2.0～14.5cm（平均6.6cm）的骨缺损，利用RIA技术平均取骨64ml，17例愈合，无取骨的并发症。Belthur做了一个骨缺损治疗的前瞻性研究，结果表明，利用RIA技术取骨组骨折愈合率（37/40）较髂前上棘取骨组的愈合率（32/40）高，虽然两组没有统计学差异，就术后取骨处的疼痛程度而言，无论是早期（术后48小时）、中期（48小时至3个月）或晚期（＞3个月），RIA组较髂前上棘取骨组的疼痛评分明显降低。但RIA组出现1例股骨远端的皮质被穿破，1例取骨后需用空心钉固定股骨颈，以防止医源性骨折。髂前上棘取骨组3例感染，1例血肿形成，8例右大腿外侧麻木。Lowe对97例患者利用RIA技术取骨治疗骨缺损，其中发生4例股骨、1例胫骨和1例转子间骨折，需行内固定，占总病例数的6.2%。实验室研究表明，在利用RIA技术取出的骨屑中，生长因子和成骨干细胞含量较髂前上棘内多。虽然RIA技术有上述优点，但目前尚无高水平的循证医学证据证明，治疗骨缺损时利用RIA技术取骨较髂前上棘取骨的愈合率要更高。
需要解决的问题
1.除了骨水泥以外，植入纺织品等产生的诱导膜其上皮出现滑膜或绒毛样化生，也许对促进成骨的效果会更好。
2.除了已知的生长因子以外，诱导膜是否还会分泌其他的生长因子？
3.除了自体骨以外，骨替代物以什么比例混入而对成骨过程不产生负面影响，尚不太清楚。值得关注的是去矿化骨基质（demineralized bone matrix），其同时具有骨诱导性和骨传导性，它和利用RIA技术取出的骨屑一样，成骨作用和取髂骨效果相似。
4.采用什么方式固定更合适。超过20cm的骨缺损，外固定架难以维持力线。髓内钉固定后取骨水泥较困难，且占用植骨的空间。
无论使用哪一种方法治疗骨缺损，在术前都应告诉患者，骨缺损的治疗是一个困难而又漫长的过程，其最终治疗结果有时是难以预料的。患者选择很重要，预测治疗结果的两个重要指示，一是感染是否彻底根除，二是患肢的血运状况是否良好，这两点和患者的预后密切相关。
技术要点
使用骨水泥时不能仅局限填充缺损，应将骨水泥超出骨折两端 在骨水泥硬化时进行降温 骨水泥填充物的周径应比骨骼周径略大，以软组织能包容为准 切开诱导膜，应用与骨膜下剥离相同的技术将其剥离 去除覆盖在髓腔表面的诱导膜，开发髓腔以促进血液循环 不要将植骨压得太紧 植骨后缝合诱导膜，创造一个密闭环境。
【主诉】
患者男性，28岁。主因右小腿砸伤6小时，患肢出血、活动受限，于2010年6月入院。
【入院查体】
右小腿畸形，其中下部的前内侧有一3cm的伤口，骨折端外露。足趾血运好，可活动。
【影像学检查】
X线片示右胫骨下段短斜行骨折（图1）。
图1 术前X线片
【诊断】
右胫骨开放骨折（GustiloⅡ型）。
【治疗】
急诊行清创和外固定术（图2）。伤后2周，伤口有持续渗液，行常规换药处理并静点敏感抗生素2周，伤口渗液持续存在。伤后2个月，改为双侧单边外固定架固定（图3）。伤后3个月，近骨折线端约6.5cm胫骨出现坏死（图4）。行清创术，去除死骨，植入抗生素骨水泥链珠（图5）。植入链珠术后2个月（伤后5个月），取出链珠植入自体松质骨（图6）。植骨术后1.5个月，植骨颗粒开始融合（图7）。植骨术后3个月，骨缺损初步愈合（图8）。植骨术后6个月，骨缺损愈合良好，去掉小腿外侧外固定架（图9）。植骨术后8个月，骨折愈合良好，去掉内侧外固定架（图10）。去架后1个月，无明显外伤，骨缺损近端发生再骨折且胫骨向前成角（图11）。在骨折端做截骨，矫正胫骨向前成角并重新行外固定（图12），4个月后，骨折愈合。
【经验与体会】
1.Masquelet技术是治疗感染性骨缺损常用的方法。本病例之所以发生再骨折，可能与植骨范围较局限有关。如果植骨区扩大到骨缺损两端髓腔内约1cm的范围，骨缺损近端的再骨折则有可能避免。
2.对采用双侧单外固定架固定者，骨缺损愈合后，外固定架要分次去除。如采用单边或环形外固定架固定，外固定针可分次去除，使骨折端负重逐渐增加，避免发生去架后再骨折。但它只是避免再骨折的方法之一，骨折愈合的质量才是避免再骨折的决定因素。
图2 术后X线片
图3 双侧单边外固定架固定
图4 伤后3个月，骨折线近端胫骨出现约6.5cm坏死
图5 清创去除死骨，植入抗生素骨水泥链珠
图6 取链珠植骨
图7 植骨术后1.5个月
图8 植骨术后3个月，骨缺损初步愈合
图9 植骨术后6个月，骨缺损愈合良好，去掉外侧外固定架
图10 植骨术后8个月，去掉内侧外固定架
图11 去架后1个月，发生再骨折且向前成角
图12 再骨折的治疗
a. X线片显示，截骨矫形并重新外固定；b.矫形外固定后外观
a.断蒂，将骨水泥团块取出；b.再次放入骨水泥团块并闭合伤口
图15 去架术后4个月
a.骨折愈合良好，感染无复发；b、c.患肢功能良好，患者已恢复体力劳动