【膝关节常见疾病科普】半月板的损伤与缝合
半月板的损伤与缝合
半月板缝合术
在胫骨关节面上有内侧和外侧半月形状骨，叫半月板，其边缘部较厚，与关节囊紧密连接，中心部薄，呈游离状态。除边缘部分损伤后可以自行修复外，半月板破裂后不能自行修复，半月板切除后，可由滑膜再生一个纤维软骨性的又薄又窄的半月板。正常的半月板有增加胫骨髁凹陷及衬垫股骨内外髁的作用，以增加关节的稳定性和起缓冲震荡的作用。
解剖特点
内侧半月板呈“C”形，周径较大，前端窄而后部宽。前角附着在前交叉韧带附着点之前，并位于胫骨两个髁之间。内侧半月板与内侧副韧带后部及内侧关节囊紧密相连，因而限制了内侧半月板的活动度。在松弛的前半部与固定的后半部交界处，易因扭转外力而发生横形破裂。外侧半月板较内侧半月板周径小而面积广，呈环形，近似“O”形。它中部稍宽，前后端略窄，但是全长均比内侧半月板为宽。由于前后角附着点接近，且与侧副韧带不相连接，外侧半月板拥有比较大的活动度。部分外侧半月板呈盘状，易发生损伤。根据半月板形态的不同又可以分为原始型、中间型和婴儿型，其中原始型比较常见，约占60%。
临床症状
1.疼痛
外伤后立即产生剧烈的疼痛，其性质可呈牵扯样、撕裂样、绞痛样的持续痛，疼痛范围发生在损伤的一侧。随着时间的延续，疼痛将逐渐减轻，并集中在局部。在活动时疼痛加重，但不如以前剧烈。
2.肿胀
受伤当时或几小时后，患者可出现膝关节的肿胀，有时出现皮下淤血。皮下淤血是由于韧带受损伤，发生了出血的结果。肿胀是由于损伤使滑液分泌增加、渗出增多，从而发生了关节内的积液所致。
3.响声
在活动时有膝关节内的响声，多因破裂的半月板在膝关节活动时与胫骨、股骨发生异常的摩擦和弹动而产生。
4.交锁现象
在膝关节的伸屈活动时，常有突然“卡住”致使膝关节不能伸屈的现象，称为交锁现象。当主动或被动地活动膝关节以后，这种现象可以自行缓解，活动又恢复正常。也有交锁无法恢复造成关节永久无法伸直和屈曲的情况。
半月板损伤分类
诊断依据
1.MRI
为发现半月板损伤的首选影像学检查方法，也能观察侧副韧带和交叉韧带的情况。
2.麦氏征试验
对诊断有较高的参考价值。患者仰卧，检查者右手握患者小腿，左手掌扶患膝，屈曲、内收和内旋并逐渐伸直膝关节过程中，若出现关节内侧疼痛，提示内侧半月板损伤。反之，提示外侧半月板损伤。
3.挤压试验
患膝近伸直时，被动外展或内收小腿，以挤压撕裂之半月板而产生疼痛。
4.关节镜
镜头下眼见为实，是确诊的金标准。
血供特点及缝合指征
半月板的血液供应来自于膝内、外动脉的分支，该分支在关节囊内形成血管网。这些来自关节囊和滑膜的动脉网仅提供半月板周缘10%～30%纤维的血运，这一部分在关节镜下称为红区，损伤后经过修补可以愈合。中央部没有血运，所以称为白区，是靠关节液的渗透来营养，因而损伤后缺乏修复再生能力。
半月板血供示意图
半月板修复的适应证主要为红区（血供区）或红白交界的边缘区并且膝关节稳定，半月板形态完好。
半月板修补术的指征
1cm<损伤长度<4cm
急性损伤优于慢性损伤：对慢性撕裂作创缘磨锉获得新鲜创面
膝关节稳定
合并ACL损伤者效果较差
必须重建关节的稳定性
年龄：无退变的关节疗效较好
患者能够配合康复过程
最佳指征
年轻
膝关节稳定
急性外周缘血供区纵向撕裂(红区)
水平撕裂通常表明退变，愈合一般较差
半月板缝合术
关节镜半月板缝合术可分为由外向内缝合（Outside-in）或由内向外缝合（Inside-out）或采用专用器械全内缝合（All-in），后者可以有效的减少裂缝间的距离，促进愈合。
1.外－内（Outside-in）:
优点：切口小；无需专用器械
适用：由外向内方法比较费时，不能控制关节内半月板的出针口， 适用于半月板的前角、体部撕裂，后角不适用。
自外向内缝合示意图
2. 内－外（Inside-out）
优点：视野好；缝合位置好
缺点：神经血管结构损伤的风险；需要后侧切口
适用：半月板体部、后角的损伤，不太适用于前角的缝合。
自内向外缝合示意图
3. 全内（All-in）:
优点：切口小、视野好、安全，简单、方便，快捷
缺点：部分器械价格较贵
适用：半月板体部和后角缝合
全内缝合示意图
半月板缝合器
预后
半月板修补术后的康复
建议缝合术后支具伸膝位制动4周，术后即可开始活动度训练，4周内屈膝<90°，4周部分负重，6周完全负重，12周内避免深蹲。
关于半月板愈合
3周：撕裂长度的50％的获得愈合
10周：血管区撕裂纤维血管疤痕形成
8-12周：获得约80％的牽张强度
2月：修复强度达正常的33％
6月：修复强度达正常的62％
（图片来源互联网）
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