系统性红斑狼疮伴周围神经病16例临床分析
系统性红斑狼疮(SLE)是由自身免疫介导的，以免疫炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。本病出现神经系统损害多以中枢神经系统为主，周围神经受累较少见。目前国内对于SLE合并周围神经病变报道较少，对16例SLE合并周围神经病临床资料进行回顾性分析，以提高对本病的认识。
资料与方法
一、一般资料
将近期符合美国风湿病学会1982年制定[1]或1997年修正[2]的诊断标准的所有SLE患者中，选取根据临床症状及电生理检查诊断合并周围神经病16例，排除合并糖尿病及其他自身免疫性疾病等所致的周围神经病。16例患者中男3例，女13例，年龄18~45岁。3例以周围神经病变起病，其余13例患者从SLE首发症状至出现周围神经病病程为2周~17年。临床表现为亚急性起病6例，慢性起病10例。
二、方法
回顾性分析SLE伴周围神经病变患者的发病年龄、病程、SLE全身系统表现、周围神经病变临床特点，合并中枢神经系统情况、实验室及电生理检查，治疗及预后。
结果
一、神经系统外临床表现及辅助检查
16例SLE患者除神经系统的症状外，伴有不同程度其他系统损害的表现。发热13例，关节炎10例，新发皮疹7例，脱发6例，雷诺现象4例，口腔溃疡3例，肢端破溃2例，多浆膜腔积液2例，光过敏1例。
红细胞沉降率增快11例，补体下降10例，血白细胞下降9例，免疫球蛋白升高7例，C反应蛋白升高7例，活动性尿沉渣4例，血小板下降2例，24-h尿蛋白定量>0.5g/d2例。抗核抗体均为阳性，抗双链(ds)DNA抗体阳性9例，抗Ro抗体阳性9例，抗核糖核蛋白抗体阳性7例，抗Sm抗体阳性6例，抗La抗体阳性4例，抗核糖体P蛋白抗体阳性3例，抗心磷脂抗体阳性2例，抗中性粒细胞胞浆抗体均为阴性。
二、周围神经系统临床表现及电生理检查
5例以感觉障碍起病，2例以无力起病，7例以感觉及运动障碍同时起病，2例自主神经障碍为主。对称性多神经病8例，多发性单神经病4例，单神经病1例，颅神经病变1例为双侧面神经瘫痪，自主神经病变2例。自主神经受累患者中1例主要表现为便秘、排便时下腹持续性绞痛，排尿困难、尿潴留，1例表现为排尿困难、尿潴留、体位性低血压、眩晕、瞳孔改变、心率快等。腱反射减弱或消失5例，肌肉萎缩3例，足或腕下垂6例。运动神经受累者有不同程度肌力下降。14例行电生理检查均有周围神经源性损害。
三、中枢神经系统临床特点及辅助检查
16例SLE合并周围神经病变的患者中，8例同时累及中枢神经系统，排除了感染等其他因素所致。中枢神经受累表现为头痛3例，癫痫1例，意识障碍3例(一过性幻觉、意识淡漠、昏迷)，无菌性脑膜炎伴面瘫1例。7例患者头颅MRI检查异常，2例示两侧额叶皮层下点状高信号，1例示脑内多发斑点状异常信号，1例示第三脑室小类圆形短T1长T2信号，1例示双基底区、左脑室前角旁、右顶叶小点状长T2信号，1例示双侧脑室后角旁少许稍长T2信号，1例示大脑及小脑沟裂加深。8例中枢神经受累患者中脑脊液检查，压力升高5例，压力为185~250(215±21)mmH2O，蛋白增高8例[0.49~1.14(0.73±0.19)g/L]。白细胞数增高3例，分别为15×106/L、20×106/L、62×106/L。糖和氯化物结果无明显异常。
四、治疗和转归
16例患者均以大剂量糖皮质激素治疗，其中10例予甲泼尼龙1g×3d冲击，冲击后序贯用足量泼尼松≥1mg·kg-1·d-1，并规律减量治疗。13例联合使用环磷酰胺，1例联合使用他克莫司。8例合并中枢神经系统受累者予地塞米松联合甲氨蝶呤鞘内注射4例，单用地塞米松鞘内注射4例，1例顽固性体位性低血压者予去甲肾上腺素、盐酸米多君片和溴吡斯的明治疗。13例加用营养神经药物，包括维生素B1、维生素B6、维生素B12和甲钴胺等治疗。治疗后16例患者狼疮活动指标均有明显改善(包括皮疹消退、体温正常、关节痛好转、白细胞恢复正常，补体正常，dsDNA抗体转阴、血沉、C反应蛋白下降等)。10例肢体麻木、疼痛、乏力有不同程度改善，但未完全恢复，4例肢体麻木感觉无明显好转，肌肉萎缩、足或腕下垂无明显改善。2例自主神经受累患者排尿困难好转，心率减慢、血压上升至正常范围且稳定。
讨论
SLE患者神经系统损害可涉及中枢和周围神经，以中枢神经系统受累较多见，累及周围神经系统较为少见。国外报道SLE伴发周围神经病为2%~21%[3，4]，本组显示其发病率只有0.3%。远低于上述发生率，其原因可能是既往患者未行电生理检查明确诊断。
SLE可导致单神经病、多发性单神经病及多发性神经病等[5]。多发性单神经病是血管炎性周围神经病的典型表现，但仅出现于不足1/3的患者，对称性或非对称性多神经病，尤其是轴索感觉运动神经病是血管炎性周围神经病的最常见表现，出现于1/2以上的患者[6，7]。周围神经病变可以累及感觉和/或运动神经，起病初多为不对称，最后发展为对称性感觉运动周围神经病，以感觉受累为主。临床表现为周围神经分布区感觉减退、肌萎缩无力、足或腕下垂。起病初常以单神经病或多发性单神经病方式发病，而反复迁延病程可见到多发性周围神经病的临床表现。故在临床上SLE患者如出现轻重不等的感觉障碍、腱反射减低、肌力减退和肌萎缩，要想到伴周围神经病可能，及时行电生理检查以明确诊断。本组中14例患者行电生理检查示周围神经源性损害。
有人认为SLE神经系统发病机制中只有小部分为免疫介导性血管炎，大部分所见为一般性血管病(内皮增生、内层纤维性闭塞、栓塞、血管周围淋巴细胞浸润)，抗磷脂抗体与内皮细胞及血小板膜可结合，造成血管内皮损伤及血小板性高凝状态，致血栓形成而引起神经系统病变[8]。Johnson等[9]对SLE神经病变的组织病理学研究显示，其主要的病理改变为小血管堵塞，表现为血管壁坏死、纤维素及红细胞外溢，内皮细胞增生肥大；仅部分患者观察到血管壁内炎性细胞浸润。还有认为SLE患者血清和脑脊液中存在多种抗体，其中淋巴细胞毒性抗体明显增高，可以造成髓鞘脱失，表现周围神经病变、视神经炎与横贯性脊髓病变，如抗体损害基底节区细胞则可出现运动障碍[10]。本组资料证实了这点，患者出现周围神经病变时SLE多处于病情中重度活动，其中伴雷诺现象4例，抗心磷脂抗体阳性2例，提示血管炎仍为主要发病机制，血管病也是参与因素。
治疗上风湿病引起神经损害早期主张大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗。本研究中所有病例以大剂量糖皮质激素治疗，其中10例以甲泼尼龙冲击治疗，全部患者均使用环磷酰胺等免疫抑制剂，13例患者配合营养神经药物治疗。经治疗狼疮系统表现均有好转，而周围神经系统方面有10例患者有不同程度改善，但未完全恢复，4例患者肢体麻木感觉、肌肉萎缩、足或腕下垂无明显改善。2例自主神经受累者都有好转。可见神经系统病变恢复较慢，需要长期用药，配合功能锻炼。中枢神经合并周围神经损害在临床中比较少见，但16例患者中有8例同时合并中枢神经受累，临床上要重视两者合并存在时治疗更应积极。本文8例患者均使用地塞米松和/或联合甲氨蝶呤鞘内注射，对中枢神经和周围神经系统症状均取得较好改善，故对严重的周围神经系统病变是否也可采用地塞米松和/或联合甲氨蝶呤鞘内注射来改善病情有待进一步验证。
临床上SLE患者出现周围神经系统症状早期可不明显，常被忽略，往往在已出现较重神经损害时才引起重视，而此时治疗虽可抑制病情活动、改善症状，但出现的后遗症已不可逆。电生理可以作为SLE合并周围神经损害的早期诊断手段，包括肌电图、神经传导、神经活检可帮助诊断。故应早期诊断、早期治疗以改善预后。对SLE合并周围神经病损的治疗仍强调积极治疗原发病，尤其是出现血管炎等系统损害的更应积极使用糖皮质激素和免疫抑制剂等治疗。
参考文献（略）