盘点可引起肺疾病的药物

药品不良反应（ADRs）目前已成为美国第三大死亡原因，仅次于心脏疾病和癌症。药物诱发的肺部疾病（DIPDs）是ADRs的重要组成部分。虽然肝脏是药物代谢的主要器官，肺也能对药物代谢。开始新治疗后出现新的症状体征时，不能忽略DIPD。DIPD可以影响肺实质、胸膜、肺血管、气道、纵隔、与呼吸有关的神经肌肉系统。药物诱发的肺部疾病（DIPDs）DIPD可以有一系列的表现，包括胸腔积液、气胸或药物性狼疮。对肺血管的影响可以导致肺出血、咯血、肺血管炎、血肿或肺泡出血。临床上，DIPD患者可以发展为胸膜炎性胸痛、休息或活动时呼吸困难、咳嗽、喘息、发热。病因：DIPD的机制包括肺部的生物转化和CYP450酶的氧化反应；此外还有化疗药物的细胞毒性损伤、以及炎症和免疫介导的过程；毒性药物的代谢也牵涉其中。危险因素（可分为两大类）：1、药物相关：包括化学、药理学和药代动力学性质；剂量或给药；治疗持续时间。化疗相关累积剂量、氧疗、放疗等也与DIPD有关。2、患者相关：在DIPD发展风险方面十分重要。极端年龄的患者存在DIPD特定风险。类风湿性关节炎（RA）患者有更高的DIPD风险，包括间质性肺疾病（ILD），因为该疾病本身就和ILD有关。先前存在肺部疾病、自身免疫性疾病（RA、系统性红斑狼疮（SLE））、免疫功能低下、肾功能和肝功能损害的患者，DIPD的风险，尤其是ILD的风险增加。药物引发ILD和ILD相关死亡率存在种族差异。使用肿瘤坏死因子(TNF)和甲氨蝶呤时，日本和韩国的患者有更高的发病率和死亡率。韩国的RA患者使用抗TNF药物治疗后，不到10个月时间里，死亡率为25%，绝大多数死亡与ILD有关。有案例报道称，多发性骨髓瘤非裔美国患者使用蛋白酶体抑制剂硼替佐米治疗后，出现致命的肺毒性。这是第一例非日本人非自体外周干细胞移植患者，使用硼替佐米治疗后出现致命的肺毒性报告。预防：对患者进行肺、肾、肝和心功能及疾病的筛查，采用全面的风险效益分析，使用高风险DIPD药物治疗时应该始于最低有效治疗剂量，并对肺、肾、肝等进行监测。常见DIPDs超过100种药物会对肺部产生不良影响；会导致危及生命的肺反应药物包括心血管药物、细胞毒性剂和抗菌剂。（表1：可引起肺部疾病的药物）疾病药物肺炎和纤维化阿达木单抗、烷化剂、胺碘酮、代谢拮抗剂、β受体阻滞剂、博来霉素、环丙沙星、丹曲林、依那西普、肼屈嗪、丝裂霉素、呋喃妥因、西罗莫司、他汀类、柳氮磺胺吡啶、他莫昔芬、沙利度胺过敏性肺疾病氨苄西林、安非他酮、卡马西平、头孢菌素、阿糖胞苷、红霉素、α-干扰素、甲氨喋呤、呋喃妥因、NSAIDs、青霉素、苯妥英、质子泵抑制剂、磺胺类、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑非心源性肺病乙酰唑胺、氨氯地平、阿司匹林、阿糖胞苷、吉西他滨、氢氯噻嗪、美沙酮、甲氨喋呤、吗啡、硝苯地平、吩噻嗪类、  普萘洛尔、三环类抗抑郁药、维拉帕米支气管痉挛血管紧张素转化酶抑制剂、阿司匹林、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、头孢菌素类、氢化可的松、碘造影剂、NSAIDs、青霉素、磺胺类肺炎和纤维化：据报道许多药物都会诱发肺炎和纤维化，剂量依赖性症状包括呼吸困难、咳嗽、肺湿啰音；最值得注意的药物是胺碘酮。呋喃妥因可引起DIPDs包括肺纤维化、肺炎、闭塞性细支气管炎、弥漫性肺泡损伤、肺炎、弥漫性肺泡出血、红斑狼疮样综合征和过敏反应。过敏性肺疾病：常表现为荨麻疹、血管性水肿、鼻炎、结膜炎、呼吸困难支气管痉挛。停药、糖皮质激素和抗组胺药治疗，往往可以缓解。非甾体类抗炎药（NSAID）诱导的过敏性肺疾病具有剂量依赖性，可表现为严重的哮喘发作伴呼吸困难，需要急救治疗。非心源性肺水肿：药物性肺水肿包括持续咳嗽、呼吸急促、呼吸困难、心动过速、血氧不足。水肿可能导致增生、纤维化，最终导致出血。吸氧、利尿剂、糖皮质激素可以用于肺水肿的治疗。支气管痉挛：药物引起的支气管痉挛可表现为突发且严重，会造成窒息和不可逆的脑损伤。有报道称，NSAIDs会导致支气管痉挛。使用NSAIDs、抗感染药、β-受体阻滞剂治疗时，可加剧哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）病情。非典型DIPDs肺泡出血表现为气促（SOB）、咳嗽和咯血。化疗药物、抗凝血剂、呋喃妥英、西罗莫司和吉非替尼可导致肺泡出血。闭塞性细支气管炎肺炎（BOOP）表现为咳嗽、发热、呼吸困难。相关药物包括醋丁洛尔、胺碘酮、两性霉素B、博来霉素、卡马西平、头孢菌素类、环磷酰胺、阿霉素、金盐、干扰素α和β、氨甲喋呤、呋喃妥因、青霉胺、苯妥英钠、柳氮磺胺吡啶、噻氯匹定、四环素类。肺嗜酸性粒细胞浸润表现为发热、干咳、呼吸困难、发绀。相关药物包括呋喃妥因、氨甲喋呤、使用发生磺胺类、四环素、氯磺丙脲、苯妥英钠、NSAIDs和丙咪嗪。酒精、毒品、镇静剂和安眠药等可以通过抑制呼吸驱动或促进神经肌肉阻滞引起通气不足；氨基糖苷类、克林霉素、多粘菌素、神经肌肉阻滞剂可能引起呼吸肌功能障碍。长期应用青霉胺治疗后可出现肺肾综合征，常急性起病迅速发展为进行性呼吸困难、血尿、咯血、胸痛。有文献报告肼屈嗪可引起起血管炎，是肺肾综合征的表现之一。多种药物可引起SLE症状，包括肼苯哒嗪，异烟肼、苯妥英钠、普鲁卡因胺和磺胺类药物。抗TNF-α药物可引起各种不良反应，包括药物性狼疮。其他原因所致肺部病变的鉴别使用药物治疗的患者出现新症状和体征时应警惕DIPD，对其诊断属于排除性诊断；如果停止用药，新出现的症状体征缓解，那么DIPD的可能性大。胸部X线和CT扫描对诊断的建立也是有帮助的。CAM诱发的肺部疾病：补充和替代医学（CAM）已获得了广泛的接受，但这些药物没有得到美国FDA安全性评价，和所有的药物一样，有潜在的危害。常见的不良肺反应是过敏性反应，可影响呼吸。CAM食欲抑制剂可能含有拟交感神经成分，与肺动脉高压风险的增加有关。此外，CAM和常规疗法之间还可能存在相互作用。药物疾病紫锥菊过敏性反应喷瓜悬雍垂水肿伴呼吸困难混合香草，肉桂哮喘蒜血管性水肿，过敏性反应金丝桃茶碱生物利用度降低荨麻，橄榄过敏鼻内油/黄油类脂性肺炎/支气管扩张小柴胡汤间质性肺炎违禁药品：使用违禁药品可能会导致肺部疾病，主要是细菌感染。目前对感染率增加的机制还不明确，但是使用受污染的药物和针、不寻常的或致命的微生物在皮肤定植、重复大量使用抗生素导致正常菌群的改变等可以解释一部分。COPD恶化在吸烟者中很常见。常见的违禁药品包括海洛因（静脉、皮内、吸入和口服途径）、可卡因（吸入和静脉途径）、大麻（吸入途径）、羟考酮、哌醋甲酯、甲基苯丙胺、美沙酮、巴比妥和阿片类药物（口服和静脉途径）。使用稀释剂（如滑石粉）可能导致异物肉芽肿反应或阻塞血管，导致肺动脉高压。烟草：大约17%的美国成年人吸烟，与吸烟相关的肺癌是头号癌症杀手。美国预防服务工作组建议吸烟者每年对肺癌进行筛查。吸烟导致了大部分的COPD，增加慢性肺部疾病的严重程度，增加呼吸道感染的风险（如结核）二手烟导致更多和更严重的哮喘，以及呼吸道感染。除了肺癌，吸烟和许多肺部疾病有关，因为吸烟相关毒性会损伤组织和细胞。酒精：酒精对肺部最重要的影响是增加了细菌感染的风险。添加剂如亚硫酸盐和代谢产物乙醛可能会触发哮喘。药师职责为了尽量减少发病率和死亡率，药师应该对药物相关肺部疾病进行充分的考虑，更新自己对药物相关肺部疾病的认识，减少药物对患者的伤害，防止未来的并发症。认识和了解药物相关肺部疾病可以在病人咨询时为其作出最佳选择。在使用任何药物之前，药师应该告知病人任何潜在的不良反应。同时详细的了解患者的用药史（包括处方药、OTC、药材、烟草、酒精），对于DIPD潜在风险和因素的识别是必不可少的。对于吸烟相关肺部疾病，戒烟是一线治疗方案；药师在协助患者戒烟时起到至关重要的作用。对每一个咨询的患者，均应询问是否吸烟，是否对戒烟有兴趣。总结许多药物都会引起肺部疾病，其表现形式多种多样。DIPDs是常见的，但是通常被低估。应该对肺不良反应的风险和药物管理效益应进行分析。在许多呼吸系统疾病的鉴别诊断时应考虑DIPD。来源：医学界临床药学频道作者：李启琼本文为公益科普不产生盈利。如有侵权，将立即删除修改。