金匮医案讨论会(三)

来源|青竹医社

本次『青竹360°金匮背诵训练营』通过医案讨论了乌梅丸、小柴胡汤、半夏厚朴汤等方剂的应用,以及《金匮要略》中汗法的总结,下面我们来一起学习一下,结合医案讨论内容,进一步加深对条文的理解和记忆。

医案一

张某,女,28岁。便泄半年,黎明前腹痛即泻,长期服用中西药无效。症见:舌中黄燥,边白滑苔,脉细弦,黎明前腹痛肠鸣,随之泄泻,泻后痛减,日达2~3次,便稀薄夹泡沫,经来先后不定期,量时多时少,色黑,伴神倦肢冷,嗳气食少。曾投以四神丸、附子理中丸等,泄泻仍不止。

分析:

患者所见诸症是脾肾阳虚(五更泻)曾投以附子理中丸、四神丸化裁,而其症未减。由于五更泻虽属脾肾阳虚所致,但与肝气横逆也有关。因晨起乃阳之初生,厥阴木主时,春木肝旺,中焦受阻,运化失司,以致久泄。故以乌梅丸合痛泻要方化裁,寒热并用,刚柔相济,肝脾同调,俾上热得清,津液不耗;下寒得温,阳气乃复,使津液蒸腾以上润,故泄泻自止。

方剂:

乌梅丸合痛泻要方加减

附片30g     炮姜15g      细辛3g      桂枝12g

乌梅20g     川椒3g        陈皮15g    苏条参20g

防风15g     白术20g      神曲20g    川黄连4g

川黄柏2g   杭白芍20g

2剂服药后舌中黄燥消失,边白滑苔仍呈现泄泻已止,诸症均减,唯感嗳气食少,上方去川黄柏,加砂仁(吞服)5g,2剂。

复诊时边白滑苔呈现淡红润泽,其症消失。继服1剂以资巩固疗效,数月后随访未再复发。

医案二

高某,28岁,女。自诉产后几天洗澡后,但觉头晕,头部汗出甚多,呕逆欲吐,纳不能下。曾就医诊治,给予生化汤、生脉散、浮小麦、麻黄根、牡蛎等,未效。产后第13天,症见面色无华,头昏头汗甚多,齐颈而止,呕逆纳呆,口干微饮,心烦不安,寐差,腹微胀而不痛,溲短少,大便5天未通,乳汁减少,恶露未净,卧床忌起,动则汗出淋漓、头昏冒及呕逆加剧,舌淡红,苔白微燥,脉微弱。

分析:

此为产后血虚阴亏,兼受外邪,阳气上冒之产后郁冒。外闭内郁,下虚上实,汗之则更亡津液,可致阴竭于内,阳浮于外;滋之则阳郁不解,头汗不止而阳脱于外。小柴胡汤能使“上焦得通,津液得下,胃气因和”以扶正达郁,和利枢机从而使阴阳平衡,则郁冒自解。

方剂:

小柴胡汤加减

党参15g      柴胡15g      益母草15g     黄芩10g

半夏10g      生姜10g      红枣12枚       甘草6g

水煎分3次温服。1剂而微汗出,脉象更弱,遂以原方加党参15g,再进1剂,但见头汗全消,头晕呕逆亦撤,纳增,二便通,恶露净。

医案三

张某,男,54岁。患者素有咳嗽病史。近10余天来加重,伴有喘息。曾在某医院治疗,诊断为过敏性支气管哮喘。服氨茶碱、非那根及抗炎药,症状稍有缓解,但停药又发。现症:喘咳痰鸣,呼吸气紧,不能平卧,尿少,面浮肢肿,苔白稍厚,舌质淡红,脉缓稍滑。医生辨证为饮邪上逆,肺气不降,外兼表寒。治宜发表温里,泻肺逐饮。初用小青龙汤加减,服药3剂,症状如故。

分析:

素有咳嗽病史,因不慎感邪诱发,致饮邪上逆,停于胸肺,肺失宣降之哮喘。肺者为水之上源,肺不能通调水道,宣发与肃降失常,则以致饮停胸肺;脾不能输布津液,阳气衰微痰饮上迫胸肺,亦可使肺失宣发肃降,以致喘息咳嗽。究其病位在肺系,但涉及到脾胃。小青龙汤以治外寒内饮所致哮疾居多,方证不符,故难显效,治疗须顾全大局,标本兼顾,以半夏厚朴汤加减化痰散结降逆,后以益气健脾之六君子调理中州。

方剂:

半夏厚朴汤加减
法半夏10g     茯苓10g     紫苏叶6g     制厚朴6g
生姜3片
服上药3剂后喘息痰鸣渐平,面浮肢肿渐消,小便稍增,再进3剂,诸症悉减,喘息亦平,能生活自理。继用六君子汤,调理脾胃而愈。

《金匮要略》中汗法总结

《金匮要略》治疗的45种病证中,运用发汗解表法有10种,约占22.2%,所用方剂共27首,约占全书168首实用方的15.6%。
(一)发汗平喘法
适用于外有表邪郁阻,内有痰饮停留,肺失宣降,气机不利,逆而上行所致之喘咳、胸满咯痰等,通过发汗解表,一则解除风邪,疏通郁滞之气,二则消除滞留肌表之饮邪。
使肺气恢复宣降之功能,解除致喘因素,再加祛痰下气之品,起到平喘作用。本法见于痰饮病篇和肺痿肺痈咳嗽上气篇,以小青龙汤和射干麻黄汤为代表。
(二)生津发汗止痉法
本法见于痉湿暍病篇。痉病之发由津液不足,经筋失养,复加外感之邪,阻滞经脉,津液不得输布,致筋脉拘急,发为痉病。故外感是一个重要的诱发因素,治须发汗祛邪,兼保津液,使筋脉得以滋润,营卫流畅,痉病自愈。
(三)微汗除湿治痹法
本法在痉湿暍病篇和历节病篇多用。湿为重浊之邪,其性粘腻,感人则缠绵难愈。治疗“若发其汗,汗大出,但风气去湿气在”。仲景首创微汗法治疗表湿。盖微微汗出,不但可去外邪,更重要的是使表阳通行,阳气通则湿无留滞之所,随汗而出。为治疗表湿的大法。由于湿邪兼夹其他病邪的性质不同,体质有虚实之别,故治疗各有差异。
1.表实风湿微汗法   用于体不甚虚,湿邪闭阻肌肉、关节;筋骨所致之一身尽疼痛,或关节疼痛等症。但有风湿和风寒湿之别。
2.风湿历节发汗法   历节病与现代医学的类风湿性关节炎相似。本病与风湿寒湿同类,但有新久轻重之别。风湿历节系脾胃肝肾俱虚,风湿侵袭筋骨,流注关节所致之肢节肿痛,多属久病痼疾。
3.体虚风湿发汗法   分为益气发表与温经发表。前者适用于身重或疼,自汗恶风明显者,是正虚邪少之症。治以防己黄芪汤。本方不用麻桂辛温表散药,而用防己辛苦寒之性,能通十二经,祛风行水止痛而不伤表气之作用,与生黄芪同用益气固表,利尿除湿,表气实则风去湿行。后者适用于身体疼烦,不能自转侧(风湿在表),脉浮虚而涩(表阳虚),不呕不渴(湿不在里)之证。用桂枝附子汤治疗。
(四)发汗消肿法
此法适用于水肿病,水气在上在外者。是据《内经》“其在外者,因而越之”的因势利导法,又是“开鬼门”法的具体运用。通过发汗使水湿之邪随之外泄,达到消肿的目的。此法既治标又治本。因肺为水之上源,水湿去,表气通,肺得以宣降,则水津可以四布,水道得以通畅。故原文强调“腰以上肿当发汗乃愈”。为治水肿大法之一,但体质有虚实不同,肿有轻重之别,汗法也有差异。
(五)发汗治疟法
温疟热多寒微,骨节疼烦,时呕,为兼有表证之象。故以白虎加桂枝汤解表清热。可见发汗亦属治疟法之一。
(六)发汗治黄法
黄疸初起,湿热郁于卫表,里热不盛,见自汗恶风,发热脉浮等症,为表虚风邪之症,此时也可用解肌发表法兼助气托邪,用桂枝加黄芪汤治之,使湿邪从汗而出。若表实无汗或少汗者不宜。
(七)发表散寒止痛法
用于寒疝,因感风寒引发者。症见腹痛,四肢逆冷,手足不仁(内寒),身体疼痛(外寒)等症。须解表散寒温里止痛,用乌头桂枝汤。
(八)扶正驱邪解表法
虚劳病气血两虚者,易受外邪侵袭发为头眩头痛、肢体麻木等症。此时单扶正则恋邪,纯驱邪则伤正。仲景首创扶正驱邪法,用薯蓣丸。方中大量益中气、补气血之品,少佐防风、桂枝、白蔹等发汗驱邪,使邪去正复,为后世治虚人外感之典范。
其次产后阳虚,易感风邪,出现发热、面赤而喘、头痛等症,用竹叶汤治疗。一则用桂枝、防风、葛根等外解风邪,姜枣调营卫;二则以参附益气扶阳,共奏祛邪扶正解表之效。
薯蓣丸可治疗虚劳夹风的头眩、瘾疹、体痛或麻木等症,又能益卫实表,预防虚劳病人风气百疾的发生。
(九)温阳发汗化气法
又称温发里阳法。适用于水气病气分证。症见心下坚,大如盘,边如旋杯,兼恶寒身痛,手足逆冷。本证为阳虚之体,气化失职,复感风寒,寒气内结而成。此时欲使气机通行必须解除外邪,营卫通畅,气血和调。又须振奋阳气,散寒行水。通彻表里内外,阳气通行,不用行气药而气机自通,此即转大气之法。
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