胎儿生长受限发病的胎盘病理基础

作者：罗晓芳、漆洪波

单位：重庆医科大学附属第一医院生殖医学中心、重庆医科大学附属第一医院产科

摘要：

1.胎盘灌注不足导致的慢性胎儿缺氧是FGR发病的只要原因。

2.母体血管灌注不足时可出现绒毛膜退化或子宫胎盘血管功能不全的超声表现。

3.循环中胎盘来源的血管生长因子可用于识别和管理胎盘介导的FGR；

4.产后FGR胎盘组织病理学检查对孕妇再次妊娠具有很好的指导意义。

一

胎儿生长受限的定义及其诊断标准

FGR是指胎儿大小异常，在宫内未达到其遗传的生长潜能。其普遍诊断标准为估计胎儿体重（Estimated fetal weight, EFW）小于正常同孕龄胎儿体重的第10百分位[1]。

二

胎盘介导的FGR胎儿的病理生理改变

尸检结果显示：FGR胎儿产前死产的根本原因是窒息。长期慢性缺氧使胎儿生长速度减慢，下肢血流减少以保证脑部血氧供应，最终形成非匀称型FGR[2]。由于导致FGR的胎盘疾病类型、严重程度、疾病进展及胎儿的反应性各不相同，FGR的临床和超声表现具有显著的多样性。

三

FGR胎盘的相关病理改变

1、母体血管灌注不足（Maternal vascular malperfusion,MVM）

MVM是FGR最常见的胎盘病变，其肉眼及镜下改变如表1所示[3]。母体子宫螺旋动脉纤维素样坏死、动脉管壁泡沫细胞浸润伴粥样改变、管壁肥厚、远端梗阻（图1），致使胎盘楔形梗死（图2）。

表1 MVM肉眼及镜下改变

图1 母体血管灌注不足（MVM）

A: 纤维素样坏死；B：纤维素样坏死伴粥样变；C：血管壁肥厚；D：远端血管梗阻

图2 胎盘楔形梗死

由于MVM，FGR胎盘组织可出现绒毛膜退化表现，肉眼表现为胎盘体积减小，但严重MVM时，绒毛膜退化所致锚定绒毛减少，可使绒毛间隙母血增加，胎盘增厚呈球形膨大（图3A-D）[4]。镜下表现为末梢绒毛发育不良，绒毛细长，分支减少（图3 E），合胞体结形成增多，沿绒毛干表面呈致密波浪状排列（图3 F）[5]。

图3 绒毛膜退化胎盘肉眼及镜下改变

A：正常胎盘血流灌注；B：绒毛膜退化使绒毛间隙母血充盈致胎盘膨大；C：正常胎盘分娩后表现；D：绒毛膜退化胎盘分娩后表现；E：末梢绒毛发育不良；F：合胞体结

MVM导致的高速血流可造成胎盘组织的缺血再灌注损伤、胎盘结构破坏以及绒毛干节灶性梗死（图2），最终导致子宫胎盘血管功能不全。同时，MVM所致的慢性绒毛膜缺氧可致胎盘绒毛结构改变，绒毛成熟过早，表现为细胞滋养细胞减少，不对称分裂增加，合胞体化下降，合胞体结形成增多（图4）[5,6]。

图4 绒毛滋养细胞增殖分化示意图

正常绒毛滋养细胞增殖分化步骤及流程（①-④）；MVM时，合胞体化减少（⑤-⑥），合胞体结形成增加（⑦-⑧），合胞体脱落形成结节或小碎片进入母体循环

此外，MVM还可导致胎盘生长因子（Placental growth factor, PIGF）分泌减少，可溶性血管内皮生长因子受体-1（sFlt-1）分泌增加（图5）[7,8]。

图5 绒毛细胞因子分泌示意图

A：正常妊娠胎盘；B：MVM胎盘

2、大量绒毛周纤维素沉积（Massive perivillousfibrin deposition, MPVFD）、慢性组织细胞浸润型绒毛炎（Chronichistiocytic intervillositis, CHIV）、病因不明的马蹄绒毛组织炎（Villitisof unknown etiology, VUE）

研究表明：MPVFD，CHIV及VUE均与严重的FGR及不明原因死产有直接关系，且再次妊娠时复发率大于30%。MPVFD胎盘肉眼观呈僵硬的黄色（图6 A），镜下表现为绒毛间隙大量纤维素沉积（图6 B）[9]。

图6 大量绒毛周纤维素沉积（MPVFD）

A：肉眼观；B：镜下观

3、胎儿血管血栓栓塞

除MVM表现外，FGR胎盘同样存在胎儿血管病变，尤其是胎儿血管血栓形成与栓塞、远端绒毛组织缺血性梗死（图7）[10]。

图7 胎儿血管血栓栓塞及远端绒毛缺血性梗死

A、B、D：肉眼观；C、E：镜下观

四

FGR胎盘病变的产前诊断

子宫动脉多普勒可识别有子宫动脉波形改变的MVM，二维及三维超声对胎盘疾病早期检测的可靠性与准确性尚需进一步研究。磁共振在胎盘疾病产前诊断中的应用逐渐增加，通过对胎盘血流速度、供氧及耗氧情况、胎盘结构改变的综合分析可对胎盘病变做出初步诊断[11]。

参考文献 略