文献推荐 | 聚桂醇泡沫硬化剂与无水乙醇硬化治疗颌面部静脉畸形的临床应用疗效比较
《昆明医科大学学报》
2017，38（12）；81～85
聚桂醇泡沫硬化剂与无水乙醇硬化治疗颌面部静脉畸形的临床应用疗效比较
张莉①，王延安②，刘华①，邵帅①
【①云南省第二人民医院口腔外科，云南 昆明650021；②上海交通大学附属第九人民医院口腔外科，上海200011】
摘要：
目的：评价聚桂醇泡沫硬化剂与无水乙醇硬化治疗颌面部静脉畸形的临床疗效。
方法：选取2014年5月至2016年8月在云南省第二人民医院口腔颌面外科住院治疗的63例颌面部静脉畸形的患者，分为A组（n＝30）采用聚桂醇泡沫硬化剂治疗组，B组（n＝33）采用无水乙醇注射硬化治疗组。对比分析A、B2组的临床疗效，平均注射次数，平均治疗时间及并发症。
结果：A、B2组的总有效率均为100%，A组的治愈率为83.3%，B组的治愈率为90.9%，B组略高于A组，2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。A组平均注射次数为（4.5±1.3）次，B组为（2.0±0.7）次。A组的平均注射次数明显多于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组的平均治疗时间为（3.6±1.1）月，B 组为（1.2±0.4）月。A组的平均治疗时间明显长于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在术后并发症方面，A、B2组肿胀发生率分别为86.7%及90.9%，差异无统计学意义（P＞0.05）。在疼痛，神经损伤，局部溃疡坏死及发热等方面。B组明显高于A组差异有统计学意义（P＜0.05），2组患者均未发生肝、肾、肺的损害的严重并发症．
结论：聚桂醇及无水乙醇都是硬化治疗颌面部静脉畸形的首选药物，其中无水乙醇作用强，起效快，但不良反应多，聚桂醇的作用温和，需要的注射次数及治疗时间较无水乙醇长，术后并发症小，更适合在重要的解剖区域或重要的神经分布区使用。
关键词：
静脉畸形；聚桂醇泡沫硬化剂；无水乙醇
文献编号：
2095-610X （2017） 12-0081-05
静脉畸形是临床上最常见的脉管畸形之一，它是由大小不等的扩张静脉构成，是一种低流速的脉管畸形，随身体的发育呈一定速度的生长，无自愈性，不会自行消退，其发生率为1:5000～10 000，约40%发生于头、面颈部，其中以口腔颌面部及气道内多见[1]．发生于颌面部者多可影响患者的面容，除此之外还可并发疼痛，溃疡，出血压迫邻近组织影响口腔及面部的各种功能．因此口腔颌面部的静脉畸形只要诊断确立应尽早进行治疗[2]．静脉畸形的治疗方法有多种，包括：激光治疗、硬化治疗和手术治疗，硬化治疗是静脉进行首选的治疗方法[3]，特别是口腔颌面部的手术治疗已经逐渐被硬化治疗取代并成为当今静脉畸形的主流治疗手段[4-5]。其作为主流的治疗方法，治疗目标是控制病变，改善外形和功能．目前常用的硬化剂是5%鱼肝油酸钠、平阳霉素，无水乙醇，聚桂醇等[6]，其治疗机制是高选择性的血管内治疗，无水乙醇是所有具有经验的治疗中心均认可的最高效的血管内治疗药物，但对于其他药物，比如聚桂醇制成的泡沫硬化剂也是一线治疗的选择[7]，本文就聚桂酸泡沫硬化剂及无水乙醇作为硬化剂注射治疗颌面部静脉畸形的临床效果进行分析评价，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
收集2014年5月至2016年8月在云南省第二人民医院口腔颌面外科住院治疗的63例静脉畸形患者，其中男性29例，女性34例，年龄（5～44）岁，平均 （27.6±1.7）岁，所有患者术前均行 MRI 检查，明确静脉畸形的诊断及病变范围。病变大小范围为3.0 cm×3.0cm×3.0cm至0.5cm×1.0cm×1.0cm；随机将患者分为聚桂醇泡沫硬化剂组为A组（n＝30），无水乙醇组为B组（n＝33），2组患者在性别、年龄和病变大小方面均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2 硬化剂的准备
聚桂醇泡沫硬化剂的制备：采用陕西天宇制药厂生产的聚桂醇注射液（10mL：100mg/ 支），泡沫剂的配制按Tessari[8]技术制作，使用1个三通开关， 2个10mL无菌注射器，按药液：空气按1：2～1:4混合，2个注射器的端口与1个三通开关连接，快速相互推注2个注射器内的药液，约20次以上，即制备成聚桂醇泡沫硬化剂，制备后需立即使用。96%无水乙醇 （10mL/ 支）为上海中山医院制剂室生产。
1.３注射方法
术前常规的检查，并签知情同意书，根据患者的年龄选择在局麻或全麻下行局部的硬化治疗。A组：（聚桂醇泡沫硬化剂组）根据瘤体体积每立方厘米注射量不超过1mL，每次总量不超过10mL，取相应量的聚桂醇液用Tessari技术制作成泡沫硬化剂后立即使用，从病变周围的正常皮肤粘膜进针，穿刺回抽见血后方可推注药物，注射时以瘤体肿胀，颜色苍白为止．采用多点多方向进行注射，并观察患者是否有不良反应，并及时处理，2周后进行第2次注射，记录注射次数及全过程的治疗时间。B组：无水乙醇组：注射96%的无水乙醇，根据体重、成人每次＜1 mL/kg，儿童每次＜0.5mL/kg，自病变周围的正常组织进针、穿刺回抽有血压、进行多点注射，注射过程中仍需密而观察患者的不良反应发生情况，并及时处理，2周后行第2次注射，记录注射次数及治疗时间。
1.４ 观察指标
治疗结果由云南省第二人民医院口腔外科2位医师依患区术前、术后瘤体的体积测量及超声检查等进行评估，共分为5级：（1）治愈：病变减少＞90%；（2）显效：病变减少≥75% ，但＜90%；（3）有效：病变减少≥50%，但＜75%；（4）部份有效：病变减少≥25%，但＜50%；（5）无效：病变减少不足 25%[8]。
1.5 不良反应
本次研究的63例对象中所发生的不良反应包括：肿胀、疼痛、神经损伤、局部组织的溃疡坏死，发热和肝、肾、肺的损害等，根据发生情况对2组患者的不良反应分别记录，并计算不良反应的发生比例进行对比分析。
1.6 统计学处理
应用SPSS软件进行统计分析，计量资料采用（-x±s）表示，2组比较用成组t检验，计数资料采用百分数 n（%）描述，两组之间比较χ2检验、P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2组患者的年龄、性别、病灶大小等差异无统计学意义（P＞0.05）具有可比性。
2.1 2组患者的临床疗效比较
2组患者行硬化治疗的临床结果比较，A组（聚桂醇组）的治愈率为83.3%，总有效率100%。B 组（无水乙醇组）的治愈率为90.9%，总有效率100%，2组患者的治愈率及总有效率差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
2.2 2组患者平均注射次数和平均治疗时间的比较
分别将2组患者的平均注射次数和平均治疗时间进行比较，A组（聚桂醇组）为（4.5±1.3）次，B组（无水乙醇组）为（2.0±0.7）次，2组平均注射次数相比，A组明显多于B组，（P＜0.05）。A组平均治疗时间为（3.6±1.1）月，B组为（1.2±0.4）月，A组的平均治疗时间明显长于B组（P＜0.05），见表2。
2.3 2组患者治疗后不良反应的比较
2组患者治疗后不良反应的发生情况，在随访期内2组患者均未出现肝、肾、肺等重大器官的损害，A 组（聚桂醇组）26例（86.7%）发生肿胀，B组（无水乙醇组）30例（90.9%）发生肿胀，2组患者在肿胀方面比较差异无统计意义（P＞0.05），A组注射 区疼痛发生为11例（36.7%），B组为31例 （93.9%）；差异有统计学意义,（P＜0.05），A组有2例（6.7%） 发生神经损伤，主要为注射区麻木，复查时已明显缓解，B组6例（18.2%）发生注射区麻木，及神经功能障碍，复查时仍未缓解．两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），A组1例（3.3%）发生注射区溃疡，B组8例（24.2%）发生注射区溃疡，经过反复换药，复查时溃疡已愈合，差异有统计学意义 （P＜0.05），A组2例（6.7%） 发热，B组7例（21.2%）发热，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05），2组患者中无1例发生肝、肾、肺损害等严重并发症，见表3。
3 讨论
静脉畸形属于低流速的脉管系统病变，其血液流速慢．随着静脉压力的增加，病变体积逐渐增大，因此大部分的静脉畸形最终都需要治疗[10]．静脉畸形是由扩张的静脉组成的，其发病机制目前尚不明确，其治疗方法可采用激光治疗，硬化剂注射治疗和手术治疗，以硬化剂注射治疗为主要的治疗手段[11]，目前局部注射硬化剂是静脉畸形的一线疗法，与手术治疗相比最大的优点是微创、无疤痕、并发症少，一般情况下比手术切除更安全有效[12]。硬化剂治疗的上述优点，尤其适合应用于口腔颌面部的静脉畸形的治疗，常用的硬化剂有无水乙醇、聚桂醇和平阳霉素等，其中聚桂醇和无水乙醇是目前国内应用最广泛的硬化剂，其有效性和安全性也备受观注[13-14]，聚桂醇化学名为聚氧乙烯月桂醇醚，是一种较温和且有麻醉作用的硬化剂，并且可用于用作泡沫硬化剂，欧美国家早在1967年开始临床应用，我国于2008年开始用于血管性疾病治疗，其在血管腔内注射后，能直接损伤血管内皮，促进血栓形成，局部产生非特异性的炎性反应和组织纤维化，使畸形血管发生永久性闭塞，而达到治疗目的[2，4]．且该药具有轻微的麻醉作用，注射区疼痛不明显，患者具有较好的耐受性，且聚桂醇的制备成泡沫型硬化剂，注入病变后，泡沫可占据血管腔、减缓血液流动避免药物被快速稀释，从而延长了药物与血管内皮细胞的接触时间，其效果好于一般硬化剂[15]而且可以减少药物的使用剂量，其正在逐步取代其他硬化剂治疗静脉畸形．无水乙醇作为硬化剂其具有良好的有效性和非常低的复发性，因为其对血管内皮的破坏作用也更强，维持效果好，术后复发率低，从本研究中也看出，无水乙醇比聚桂醇平均注射次数少，平均治疗时间短，但它也有更多更严重的并发症[16]，尤其是神经损伤作为无水乙醇治疗过程中的严重并发症，以当引起医者的足够重视，从以往的报道，无水乙醇导致的神经损伤发生率为5%～14%[13-14，17]而本研究中神经损伤的发生率为18.2%比文献报告的略高。
本研究中，收集颌面部静脉畸形硬化剂治疗患者 63例，分为聚桂醇A组和无水乙醇B组，并对这2组患者进行临床疗效分析，平均注射次数、平均治疗时间以并发症等几个方面的统计分析，笔者发现2组患者在总有效率方面均达到 100%，聚桂醇组的治愈率达83.3%， 无水乙醇组达90.9%，2种硬化剂在静脉畸形治疗的有效率方面效果相似，差异无统计学意义（P＞0.05）．在平均注射次数和平均治疗时间的观察中，聚桂醇较无水乙醇的注射次数明显多，且治疗时间也明显长，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后并发症，两种药物均有术后肿胀，肿胀发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。疼痛发生的情况为聚桂醇组36.7%，无水乙醇组 93.9%差异有统计学意义（P＜0.05）。神经损伤是静脉畸形硬化治疗中较少见但却很严重的并发症之一[18-21]聚桂醇作用温和，特别是制成泡沫剂后增大了药物与血管的接触面积和时间，同时又降低了药物的用量，从而减少了对局部组织特别是神经组织的刺激，而无水乙醇由于它具有强烈的刺激对周围的组织损伤性高，范围大，特别是颌面部的神经损伤后果极严重；聚桂醇组的神经损伤2例（6.7%）发生于注射区域的暂时麻木，3d后已基本缓解．而无水乙醇组的神经损伤为 6 例（18.2%）比以往文献报道略高，两者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。因此无水乙醇需在比较有治疗经验的医生使用，可能会降低神经损伤的发生率，但无法完全避免．A组有1例（3.3%） 发生注射区溃疡， B 组有8例（24.2%），差异有统计学意义（P＜0.05） 。以上溃疡患者经过反复换药，复查时已完全愈合，但局部遗留疤痕组织 ．A组术后发热2例（6.7%），B组 7例（21.2%）两者差异有统计学意义（P＜0.05）。肝、肾、肺等重大器官损害的发生率两组均为0，无严重并发症的发生[22]。
本研究笔者认为聚桂醇和无水乙醇均是颌面部静脉畸形硬化治疗的首选药物，特别是无水乙醇用于硬化治疗时其具有更强的治疗效果和更高的疗效．特别是在非重要的解 部位：瘤体体积较大时选用无水乙醇会让治疗效果得到很好的提升，但在重要的解剖结构区和重要神经分布的区域更主张选用聚桂泡沫硬化剂治疗，因为其具有更缓和的血管内皮变性，封闭和缩小瘤体，同时神经的损伤发生率低，故这些区域的病变聚桂醇泡沫硬化剂是最佳的选择。
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