上消化道出血合并静脉血栓、脑梗塞，止血or抗凝？究竟该如何处理？

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一文解惑！

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血（胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围），其临床主要表现为呕血和黑便，大量出血往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，引起血流动力学不稳定，在治疗过程中可能并发静脉血栓或脑梗塞，请看下面两个病例：

案例1

患者，男，65岁，“因排黑便3天，呕血1天，构音含糊、左侧肢体乏力一天”入院。患者6年前有类似上消化道出血病史。高血压病史10年，血压控制尚好。无肝病及酗酒史。

入院查体：血压120/70mmHg，心率90次/分。神智清，精神可，中度贫血貌，发音含糊，心肺听诊无特殊，无肝掌及蜘蛛痣，腹水征阴性，腹软，剑突下轻压痛。左侧肢体肌力Ⅳ级。CT提示：右侧基底节区多发性腔隙性脑梗；血常规：血红蛋白70g/L，大便潜血强阳性。

诊断：1、上消化道出血；2、多发性腔隙性脑梗塞。

案例2

男，76岁，因“黑便5天，呕血1次”入院。患者糖尿病7年，腔隙性脑梗塞3年。平时注射胰岛素控制血糖尚可，并经常口服阿司匹林（100mg/天）及氯毗格雷（75mg/天）。

查体：体温：37.2°C；脉搏：108次/分，呼吸：19次/分，血压：93/59 mmHg。精神食欲差，嗜睡，双肺未闻及干湿啰音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛；无移动性浊音，肠鸣音5次/分。入院后第９天出现左下肢水肿。

实验室检查：

（１）血常规提示：白细胞13.69×10⁹/L，红细胞2.63×10¹²/L，血红蛋白88g/L；

（２）尿、便常规：大便潜血阳性，尿常规未见明显异常。

（３）静脉随机血糖7.7mmol/L

（４）凝血六项：血纤维蛋白原量4.27g/L，纤维蛋白降解产物89.5μg/mL，Ｄ二聚体26.12μg/m。

双下肢血管彩超提示：双下肢动脉血流通畅，左下肢深静脉血栓形成。

诊断：1、上消化道岀血（原因待查）、中度失血性贫血；2、高血压病1级（高危组）3、糖尿病；4、左下肢深静脉血栓形成。

上述两个病例一则为上消化道出血合并脑梗塞，一则为是上消化道出血合并静脉血栓。

临床上遇到上消化道出血合并静脉血栓或脑梗塞这样的患者，治疗上存在止血和抗凝的矛盾，止血有碍抗凝，抗凝影响止血，陷入止血药不敢用、抗凝不敢用、疏通血管药不敢用，会加重患者脑功能损害，易出现预后不良状况。特别是合并有高血压、高血脂、冠心病、糖尿病等基础疾病的患者，出现这种情况可能病情更加凶险、死亡率高，治疗更加困难。

那么，临床上遇到这种病人我们该怎么办？如何正确处理止血和抗凝之间的矛盾？本文结合文献，谈下自己的粗浅看法，以飨读者。

上消化道出血为内科临床上较为常见的疾病，多由消化性溃疡、急性胃黏膜病变、肝硬化门静脉高压或胃癌等疾病引起。上消化道出血并发急性脑梗死或静脉血栓，或者以消化道出血为首诊原因，或为应用止血药后出现。本病虽然在临床上较为少见，但一旦发生往往加重患者病情，影响其预后，严重者导致患者死亡，可能的发病机理如下：

（1）消化道出血发病时患者出现体内血容量急剧减少，血压迅速下降，形成低血容量休克，反射性引起儿茶酚胺释放增加，周围小血管收缩，甚至引起脑血管痉挛闭塞，脑血管阻力增加，血流量下降，造成深部小动脉闭塞，脑组织缺氧。尤其是伴有高血压、高血脂、冠心病、糖尿病等动脉硬化相关疾病者更易并发脑梗死，多发生于上消化道出血后1～7天。

（2）消化道出血患者，往往入院后绝对卧床，致血液流速减慢，加之消化道出血后有血液浓缩，正常血流分层消失，血小板就会进入血管周边流动，与血管内皮黏附的可能性大大增加。同时，凝血因子容易在局部堆积并被激活，启动凝血过程。血流缓慢容易使血管内皮细胞损伤，并且出血部位的组织损伤释放组织因子，从而激活外源性凝血系统，易致血栓形成。

（3）部分肝硬化引起的消化道出血患者心脏对前后负荷增加的反应有限，导致心率加快，心肌耗氧量增加，从而影响全身循环的血流动力学。另外，肝硬化患者晚期血浆内皮素水平可代偿性升高，从而使血管平滑肌收缩，导致脑动脉狭窄、痉挛至脑梗死。

（4）治疗消化道出血过程中应用的各种止血药物均有增加血栓形成的风险。大剂量不当使用抗纤溶止血药物，易致血小板聚集和诱发血栓形成的副作用，纤溶酶原结构异常、活性降低，抑制微血栓溶解。

如何处理？

消化道出血并发急性脑梗死或静脉血栓的治疗，需要根据病情应综合考虑到各方面的情况，权衡出血与缺血风险，制定个体化止血、抗凝方案，正确处理好止血和抗凝的矛盾。上消化道出血的原因一般是黏膜破损所致，应以强力抑酸为主，应用质子泵抑制剂、生长抑素等，避免无选择地使用止血剂，尤其抗纤溶药（如氨甲苯酸、氨甲环酸等药物）。

（1）控制消化道出血，急性上消化道出血的治疗首选仍是药物治疗。对初次发病、原因不详、病情危重的患者，在容量复苏和生命支持的同时，对于出血的紧急处理首选“经验性联合用药”方案，即质子泵抑制＋静脉应用生长抑素（或其类似物奥曲肽），应慎用止血药物。《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》（2020年更新版）推荐的药物使用方法为：

①艾斯奥美拉唑：80mg静脉推注后，以8mg/h的速度持续静脉泵入或滴注，持续续72小时的给药方式起效快且可长时间维持在抑酸、止血的pH值范围内。

②生长抑素：首剂量250μg快速静脉滴注（或缓慢推注），继以250μg/h静脉泵入（或滴注），疗程5天。该药静脉注射后在1分钟内起效，15分钟内即可达峰浓度，半衰期为3分钟左右，有利于早期迅速控制急性上消化道出血，但生长抑素半衰期极短，滴注过程中不能中断，若中断超过3分钟，应重新注射。

③当高度怀疑静脉曲张性出血时，在上述治疗基础上使用血管加压素（或其类似物特利加压素），最长可持续用药5天，并预防性应用抗生素以减少细菌感染，降低细菌感染死亡率、全因死亡率和再出血事件。

（2）脑梗塞治疗可在消化道出血停止以前最好采用中性治疗，适当多补液。患者在出现脑梗死相关症状后均及时减少或停用相关止血药物，同时加用或改用具有改善脑循环、保护脑细胞以及预防脑水肿的药物，如可以先使用自由基清除剂、依达拉奉、甘露醇等药物进行脑保护治疗。由于缺血、缺氧导致脑细胞水肿，反过来又可能致应激性溃疡，加重消化道出血，故积极控制脑水肿很重要。在治疗期间，一定要留意血压的变化情况，一旦发生异常变化，需尽快抢救。

（3）患者肢体静脉血栓形成，血栓随时可能脱落，血栓栓塞血管可导致肺梗、脑梗、心梗等，均可能导致猝死，所以对消化道出血合并急性静脉血栓栓塞症（VTE）的患者的处理，首先是防止血栓进展、减少肺栓塞的发生及防止血栓复发。

目前深静脉血栓的主要治疗手段有溶栓、抗凝、循环压力带及适当的离床活动，但对于有消化道出血的患者，则溶栓为绝对禁忌。正确的处理措施应该在无活动性出血后20天左右，给与小剂量低分子肝素（4000IU皮下注射qd）抗凝治疗，观察3天无出血表现，逐渐加量（4000IU皮下注射q12h），直至下肢水肿消退、血压稳定，并避免口服抗凝药物。

当然最好的治疗是预防，消化道出血患者补充足够的能量、水份和电解质是关键，尽可能维持正常血液循环，有助于预防静脉血液凝固而形成血栓，消化道出血警报一旦解除，可适当活动并逐渐恢复正常活动，由禁食恢复流质饮食，逐渐过渡到正常饮食，即尽早恢复正常生活习惯，可避免静脉血栓形成，此外脚穿弹力袜或使用空气压缩泵等抗栓装置等也有预防作用。

参考资料：

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[3]黄支隆，胡琼，姚红梅，等．消化道出血合并静脉血栓栓塞症１例报道并文献复习[J].贵州医药，2017,41(6):596-597.

[4]中国医师协会急诊医师分会，中华医学会急诊医学分会，全军急救医学专业委员会，中国急诊专科医联体，北京急诊医学学会.急诊上消化道出血急诊诊治流程专家共识[J].中国急救医学,2021,1(1):1-10.

本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：医者仁心仁术