辨证论治要领系列谈之《辨证的过程步骤（四）·治》--刘英锋
辨证的过程步骤（四）·治
导读
前面我们简要讲解了辨证论治的基本步骤之“诊”、“辨”、“断”，下面要接着探讨第四块内容——“治”。即在完成疾病现象信息的收集，通过医理分析鉴别，得出较为合理的辨证结论之后，自然要转入如何“论治”的问题。
所谓“论治”，即根据辨证结论，去确定治则治法与处方用药等过程。因此，相关问题中，我们首先要讨论治则与治法。
确定治则治法
关于治则与治法，这些都关乎“治”的内容，这个病我们应该怎么治？我们通常可以比喻为用什么样的战略、战术去战胜疾病，故可统称为“决策”。不过要注意，治则与治法之间存在的差异，这个我们常常混淆或者忽视。治则往往是决定整个治疗过程走向的大原则，如应先治什么、后治什么，先重点治什么、兼顾治什么。而治法则相对具体阶段、落实具体办法，才能实现这个治则的大体意图，因而它是与你治疗所使用的药物，针灸等具体治疗手段、治疗仪器的具体功效相挂钩的。
这里要强调治则与治法的区别，不仅仅是为了区分概念上的不同，而是在临床实际运用中，尤其是应对复杂性疾病，问题较多，治疗不可能一步到位、一方包干解决全部问题。比如《金匮要略》中提到病人有“卒病”与“痼疾”的关系，仲景提出应该分步处理，应“先治卒病、后治痼疾”，此意义在于：提示杂病辨治需分缓急先后、标本主次等原则。又如《伤寒论》在治疗外感伤寒兼夹病证中，提出了要先表后里、先温后清等原则，这也属于治则问题。而具体如何去解表？如何祛寒？这就牵涉到具体治法，乃至具体用方，你是用辛温发散还是甘温暖中？辛温发散之间是否合有其他治法等……
关于《伤寒论》中表里、寒热的治疗原则大致归纳如下：
表里俱实，先表后里
表寒里热，先寒后热
表里俱热，表里双解
表里俱虚，先里后表 ······
这些治则问题，应当引起我们的重视，尤其是初上临床的青年中医们。
简而言之，治法是比较具体的手段，而治则是较大的原则。治则决定治法，治法是治则的具体体现。
2
选方用药
在确定治则治法以后，就要根据治法来选择相适应的方剂（即方随法出，方随法立），而在这个选方用药过程中，是要根据治法与方剂功效之间的关系进行匹配、匹对的，相符、相近者就选入，但是多数情况下，是不会完全贴切的，因而还需要适当地进行药物的加减。即便应用经方，虽有不可加减之论，但应该理解为不可轻易加减、随意改量，并非要绝对原方照搬，如仲景自己就有方后加减之列，如小柴胡汤加减法、四逆散加减法、理中丸加减法等，说明立方有限，而证变无限，最后还是要具体问题具体分析、具体调整的！
3
疗效观察与反馈
方药确定以后，似乎论治就完结了，其实还有最后一步的收关之作，是什么呢？就是疗效的观察与反馈，因为论治并不是开完方药这个治疗就完成了，而是有待药物煎服完后，它究竟会得到怎样的治疗反应？看它能否取到预期的效果。这个结果出来后，治疗才算全部完成！那么事实上，治疗结果就会有两种以上的可能，即一个有效，一个无效，这两个最基本的结果。如果达到了预期效果，这个论治环节就可以说告一定段落了，如果无效，这个辨证论治，它就要打回到原来的诊察环节中去，即我们是否在诊察中有什么问题？也可能打回到辨证——审证求本的环节中去，也可能打回到确定证名和确定病势的环节中去，当然更可能打回到治疗决策、用方用药环节中去，可能诊断是正确的，但方药不得力，总之，反省整个过程中的各个环节，察看哪个地方出的问题，影响了疗效。
附
疗效评价
这里附带要提醒一个最关键的问题，就是疗效的评价问题。因为疗效的好坏，它不是简单地关注病症的出现与消失、加重与减轻等问题，而还要深入考虑症状的变化所反映的病理机制转化是否与治疗机制相互一致，通俗而言，是向好的方面转还是向坏的方面转，有时候有些症状的显示与关键病机的走向并非简单对应，或较不一致，并不是说症状在消减，病理就在消退。
例如一个最简单的例子——感冒，发病之初，打喷嚏、流鼻涕，你拿市面上常用的感冒药一吃，它就不流鼻涕了，不打喷嚏了，看起来很有效。但是这种“有效”符合感冒的病理好转机制吗？感冒是感受了某些病毒，刺激黏膜，机体就会产生一种排异反应。这个排异反应，一个通过流鼻涕冲刷，第二个通过打喷嚏排除。你如果拿药一喷、一吃，抑制这个卡他反应，喷嚏不打了，鼻涕不流了，但病毒呢？依然在体内，这个病并没治好，只不过是症状看起来缓解了，而这种缓解从治疗机理上来讲是不利的。如何不利？病毒反而机会滞留体内，不利于祛除！即压制了正气的排异反应，妨碍了对邪气的排除。结果是病毒长期残留在鼻黏膜，随着时间的发展，由鼻黏膜进入咽黏膜，由咽黏膜进入气管黏膜，逐步深入，使一个急性感冒变成缠绵难治的慢性病程。所以临床有不少不合理的西医治感冒药，一吃鼻涕不流了，喷嚏不打了，结果喉咙咳起来了，然后又用止咳药，当把咳嗽止住以后，它炎症点又进一步下移，移到小支气管来，出现气喘等深部症状。很多过敏性疾病，如鼻炎、咽炎、气管炎、哮喘等等，尤其是很多小孩子的这类病，有相当一部分是感冒误治不当，压邪入里的结果。这个结果，这种疗效是个逆机理，是种假疗效。
所以对疗效的评价呢，不是简单的跟着症状跑，而是要根据症状变化所蕴含的病机转向，分析其走向是向好——顺，还是向坏——逆。中医对疗效的评价，不是说越强越快越好，西医往往会注重它疗效的速度、强度，以为效果越快、效果越大越好，其实不尽然。中医更注重的是稳效、长效，因为稳定的效果，它往往是治到了疾病的本质，因而它才能稳定，尤其长效，就是所谓讲根治，这才是深入认识、把握了发病机理。
讲授 | 刘英锋
文录 | 张志彬
责审 | 李富贵、丁明
微信编辑 | 丁明
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