论附子生用与炮制后运用的问题

临床日久,随着病员的增多,病种的接触亦日见增多,难证杂症亦随之增多,以前所学亦觉不足以应付。自己不足之处亦越来越显现于临床,每当看见有的病人抱着希望而来,领着失望而归时,自己心中那种酸楚,内疚之心无以言表。。。。。。

观现今很多针灸与骨伤名家,在其临证疗疾时,亦多针药并用,内服外敷并举。内外兼治而收神效。每当观此类医案时,对名家疗疾之法颇为向往。反思自己临床失败之根本乃基础不牢之故也。以前多在针推及外敷等治疗上用功夫,虽然也能解决不少问题,而有些疾病单纯用针灸、推拿、外敷药等方法仍欠不足,需结合内服药方可以速效也。而内服中药之根本是辨证准确,常言道“治病不难,难于识证。”“审证不确,用药必误。”而自己临证失误之关键,亦还是辨证上欠功夫。欲弥补自己之不足,则应在本源上用功夫。遂认真学习古典,先从《黄帝内经》《伤寒论》入手。

《伤寒论》的学习,今古子老师给了我很大的指点,老师要求我《伤寒论》每天学习一小段,并要求我逐条分析,逐字体会。在这种学习方法下,我学习伤寒的速度很慢,半年多的时间才学到“少阴篇”。学习虽然很慢,而感受很深,临床每有与《伤寒论》中条文相符者,直用伤寒原方以验之,亦每每获得显著疗效。如“桂枝加附子汤”我用此方原方,治疗了一例癌症转移性疼痛的患者,其一剂知二剂减。效果非常满意。另一例素有自汗的患者,冬日外感,亦用此方一剂而感冒愈,可谓收效迅捷也。伤寒方对我影响颇深的还有一个腓肠肌痉挛的病人,疼痛半月,其因外感所致,疼痛非常剧烈,而且足底麻木。我用“桂枝加芍药汤”加了干姜和木瓜。亦取“芍药甘草汤”合“干姜甘草汤”之义,亦是一剂知二剂减三剂愈。

学习《伤寒论》最大的感受是《伤寒论》条文严谨,用字如金,辨证处方深有法度,其文字字珠玑,慢慢咀嚼,每一字均颇有深意。

在学习“少阴篇”时,观运用附子的四逆类疾病的处方配伍中,附子均为生品,而在此前很多的方剂配伍中,均多为炮附子。我遂即将《伤寒论》中用附子的方剂作了一个简单的归纳。其用炮附子的方有:“桂枝加附子汤”“桂枝去芍药加附子汤”“芍药甘草附子汤”“附子汤”“麻黄附子细辛汤”“甘草附子汤”“桂枝附子汤”“桂枝附子去桂加白术汤”“乌梅丸”“麻黄附子甘草汤”“真武汤”等。用生附子的方有:“四逆汤”“四逆加人参汤”“通脉四逆汤”“通脉四逆加猪胆汁汤”“白通汤”白通加猪胆汁汤“干姜附子汤”“茯苓四逆汤”等。从以上方子的药证上不难看出,用炮附子的药证,患者只是有阳虚的症状,也就是患者只是阳气有虚象。而用生附子的药证上,患者已见典型的阳气虚衰之象,甚则有忘阳之虞,患者性命于倾刻也。

再观二附子之煎服法上,用炮附子药证的如“麻黄附子甘草汤”“桂枝加附子汤”“桂枝去芍药加附子汤”等条文下煎服法是:以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。“真武汤”条下煎服法:以水八升,煮取三升,去滓,温服七合。用生附子的药证如“干姜附子汤”条下煎服法:水三升,煮取一升,去滓,顿服。“白通汤”条下煎服法:上三味,以水三升煮取一升,去滓,分温再服。“四逆汤”“通脉四逆汤”条下煎服法:上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。由以上条文均可发现,生附子与炮附子煎煮时间均无大的差异。而且“四逆”类得药方中均加入了大辛大热之干姜。常言道“附无姜不燥”“解表用桂枝,救里用四逆。”用干姜之目的,亦是加强辛热之力,以急救欲脱之阳也。

现今很多医家均报导用生附子或是大剂炮附子治疗急症重症的案例。每当见到生附子治疗急症危证而收速效的案例时,亦时常唤起我的回忆。我学习中医亦缘于“附子”的神效。而因“附子”的神效而产生了对中医学习的兴趣,也由此选择了中医这条路。其起缘是因为小时候父亲给我讲的一个故事:我父曾经在云南当兵,其在部队时曾经当过卫生员,某日有一严重心衰的患者,已经奄奄一息,医院要求患者家属准备后事,说患者以无药可治疗了(当时全国的医疗条件均有限)。患者家属不愿放弃,抱着死马当着活马医的态度,请来当地一个老中医到医院诊治,此老中医看后,说患者可以治疗。遂处一方。里面有生附子40g(现在想想应该就是四逆类得方子吧)。其处方药方不予配药,说其方子有毒,可以要患者的命。后来老中医担保,说出事由老中医自己负责,药房人员才予以配药。患者服此方后,一剂即病情大减,复服几剂后已如常人。听了此故事后觉得那个老中医简直就是扁鹊在世,华佗从生。开始对中医产生了兴趣,向往自己今后能够成为老中医那样的人。我父亲退伍回家时亦带回了两木箱医书,大多为军医教材,其中有不少中医方面的书籍。未学医之前亦时常阅之。

观古今之医。论附子的文章很多,均说附子为扶阳第一要药,其所治疗的疾病很多。《神农本草经》对附子的描述是:“味辛温。主风寒咳逆邪气,温中,金创,破徵坚积聚,血瘕,寒湿,痿痹,拘挛,膝痛,不能步行。”而在《本草求真》书中对附子的描述最为详尽,其云:“附子味辛大热。纯阳有毒。其性走而不守,通行十二经。无所不至。为补先天命门真火第一要剂。凡一切沉寒固冷之证,用此无不奏效。故书皆载能治寒毒厥逆。呃逆呕秽,膈殪脾泄。徵瘕积聚,督脉为病。脊强而厥。小儿慢惊。剑疮灰白。痈疽不敛。其入补气药中,则追失散之元阳。入发散药中,则能开腠理以逐在表之风寒。入温暖药中,则能祛在里之寒湿。入补血药中,则能滋不足之真阴。缘阴与阳,相为依附,补阳即所以滋阴。若使水亏火盛,用以辛热纯阳,不更使火益盛而水益亏乎。故崔氏八味丸中,用此为补阳向导,使阴从阳复。然丹溪谓其雄悍无补,而且杀人,其言似缪。但阴极似阳,服之不宜热投。发散附子须生,用补附子宜熟。以西川彰明赤水产者为最。”

很多书中亦对附子用法的描述是“发散附子须生用,用补附子宜熟。”然“发散”何意?“用补”何意?

再观《伤寒论》之“四逆”类病证中,多言及“里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒。下利清谷不止,干呕,烦。”等症状。此皆阳气衰微,虚阳外越之症。厥者,尽也,阴阳不相顺接之谓。逆者,乱也。气血败乱之谓。此“四逆”证亦即现今所谓阴盛格阳之证,体内寒气凝聚,格阳于外,阴阳不相顺接,气血逆乱之象矣。故“发散”者,散发体内阴寒之气也。故取生附子配干姜以燥之,使体内阴寒之气快速发散,而外越之阳才易回归本位。此乃附子为回阳第一要药之大意也。至于“用补”,从《伤寒论》用炮附子的原文中,均可见阳气有虚弱之象,故取炮附子以温补阳气,使其阳气得复也。

而同一附子,生熟之用功效何以如此悬殊?盖因制之故也。无论用何种方法炮制,附子经过炮制后其辛热之力均会减弱。

《皇帝内经》“阴阳应象大论篇”云:“味厚者为阴,薄为阴之阳。气厚者为阳,薄为阳之阴。味厚则泄,薄则通。气薄则发泄,厚则发热。壮火之气衰,少火之气壮。壮火食气,气食少火。壮火散气,少火生气。气味,辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴。”生附子乃大辛大热之物,其味辛为味之薄,为阴之阳,故能通。主散,能散结,开腠理以通气。其性热为气之厚,厚则发热。故能峻补真阳。然其不宜太过,太过则壮火矣,火壮则耗气伤津。故有医家提出“非身凉,四肢厥逆则不可用。”和“非危证不用”之语,我想亦是指生附子而言吧!炮附子经过炮制后其辛热之性虽已经大减,而仍有温热之性。“少火之气壮”“少火生气”故取其温补命门之火,待阳气缓缓而复。此《伤寒》阳虚之证用炮附子之由矣。

现今对附子褒贬不一者,我想亦是受到众多医家论述之故,先入为主,而自己临床亦未准确运用附子之故。生附子我临床未有用过,而炮制后的附子我临床亦常常用之。其对风湿痹症,阳虚畏寒者常常可获显著疗效。我临床使用此药亦受“扶阳”影响,临床均用30---120g。有一类风湿患者,我每方均用附片60g,每日一剂。连续服用三月而愈,未见有蓄积中毒现象。而且四川地区每到冬季,均有附片炖羊肉吃的习惯,附片中毒者亦鲜有报导。附子中毒,我临床亦曾经遇到一例,其严重心侓不齐。因药房进的这批附片炮制不过关,而且患者家属未按要求煎药,我临床用此药均要求患者先煎2小时,口尝无麻木感再将它药合煎。而此患者家属将附片和其他药和在一起煎了半小时即给患者饮用。而且后面几天亦有患者述服药后出现口舌有麻木的感觉,遂告知药房,药房未再用那批附片,后来就未在见此现象。

附子中毒,是因乌头类植物,其有毒成分为乌头碱,乌头碱口服0.2mg即能使人中毒,口服3--5mg即可致死。现在药理亦证明,乌头碱有强心作用,中毒则心侓不齐,甚则心脏呼吸麻痹而死亡。对感觉及运动神经元有麻痹作用。附子炮制火久煎后乌头碱即减低或消失。

由是观之,附子生用则回阳(取乌头碱强心故也)。在四逆类方中伍以大辛大热之干姜,如火上加油,增强其温中散寒,回阳救逆之功。附子熟用助阳,阳虚之人亦多用之,取其扶阳温经之故。

然附子辛热有毒,故阴虚阳盛,真热假寒者忌服。前人有认为此药坠胎,故孕妇慎用。附子之用先从小量开始,需久煎一小时以上,逐渐加大剂量较为平稳。

以上是我学习《伤寒论》时对附子临床运用的思考,且有很多不足之处,望同仁多多指教。自己亦在今后的临床中继续验证。

来自:艾灸信徒>《中医扶阳》

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