论附子生用与炮制后运用的问题
临床日久，随着病员的增多，病种的接触亦日见增多，难证杂症亦随之增多，以前所学亦觉不足以应付。自己不足之处亦越来越显现于临床，每当看见有的病人抱着希望而来，领着失望而归时，自己心中那种酸楚，内疚之心无以言表。。。。。。
观现今很多针灸与骨伤名家，在其临证疗疾时，亦多针药并用，内服外敷并举。内外兼治而收神效。每当观此类医案时，对名家疗疾之法颇为向往。反思自己临床失败之根本乃基础不牢之故也。以前多在针推及外敷等治疗上用功夫，虽然也能解决不少问题，而有些疾病单纯用针灸、推拿、外敷药等方法仍欠不足，需结合内服药方可以速效也。而内服中药之根本是辨证准确，常言道“治病不难，难于识证。”“审证不确，用药必误。”而自己临证失误之关键，亦还是辨证上欠功夫。欲弥补自己之不足，则应在本源上用功夫。遂认真学习古典，先从《黄帝内经》《伤寒论》入手。
《伤寒论》的学习，今古子老师给了我很大的指点，老师要求我《伤寒论》每天学习一小段，并要求我逐条分析，逐字体会。在这种学习方法下，我学习伤寒的速度很慢，半年多的时间才学到“少阴篇”。学习虽然很慢，而感受很深，临床每有与《伤寒论》中条文相符者，直用伤寒原方以验之，亦每每获得显著疗效。如“桂枝加附子汤”我用此方原方，治疗了一例癌症转移性疼痛的患者，其一剂知二剂减。效果非常满意。另一例素有自汗的患者，冬日外感，亦用此方一剂而感冒愈，可谓收效迅捷也。伤寒方对我影响颇深的还有一个腓肠肌痉挛的病人，疼痛半月，其因外感所致，疼痛非常剧烈，而且足底麻木。我用“桂枝加芍药汤”加了干姜和木瓜。亦取“芍药甘草汤”合“干姜甘草汤”之义，亦是一剂知二剂减三剂愈。
学习《伤寒论》最大的感受是《伤寒论》条文严谨，用字如金，辨证处方深有法度，其文字字珠玑，慢慢咀嚼，每一字均颇有深意。
在学习“少阴篇”时，观运用附子的四逆类疾病的处方配伍中，附子均为生品，而在此前很多的方剂配伍中，均多为炮附子。我遂即将《伤寒论》中用附子的方剂作了一个简单的归纳。其用炮附子的方有：“桂枝加附子汤”“桂枝去芍药加附子汤”“芍药甘草附子汤”“附子汤”“麻黄附子细辛汤”“甘草附子汤”“桂枝附子汤”“桂枝附子去桂加白术汤”“乌梅丸”“麻黄附子甘草汤”“真武汤”等。用生附子的方有：“四逆汤”“四逆加人参汤”“通脉四逆汤”“通脉四逆加猪胆汁汤”“白通汤”白通加猪胆汁汤“干姜附子汤”“茯苓四逆汤”等。从以上方子的药证上不难看出，用炮附子的药证，患者只是有阳虚的症状，也就是患者只是阳气有虚象。而用生附子的药证上，患者已见典型的阳气虚衰之象，甚则有忘阳之虞，患者性命于倾刻也。
再观二附子之煎服法上，用炮附子药证的如“麻黄附子甘草汤”“桂枝加附子汤”“桂枝去芍药加附子汤”等条文下煎服法是：以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。“真武汤”条下煎服法：以水八升，煮取三升，去滓，温服七合。用生附子的药证如“干姜附子汤”条下煎服法：水三升，煮取一升，去滓，顿服。“白通汤”条下煎服法：上三味，以水三升煮取一升，去滓，分温再服。“四逆汤”“通脉四逆汤”条下煎服法：上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。由以上条文均可发现，生附子与炮附子煎煮时间均无大的差异。而且“四逆”类得药方中均加入了大辛大热之干姜。常言道“附无姜不燥”“解表用桂枝，救里用四逆。”用干姜之目的，亦是加强辛热之力，以急救欲脱之阳也。
现今很多医家均报导用生附子或是大剂炮附子治疗急症重症的案例。每当见到生附子治疗急症危证而收速效的案例时，亦时常唤起我的回忆。我学习中医亦缘于“附子”的神效。而因“附子”的神效而产生了对中医学习的兴趣，也由此选择了中医这条路。其起缘是因为小时候父亲给我讲的一个故事：我父曾经在云南当兵，其在部队时曾经当过卫生员，某日有一严重心衰的患者，已经奄奄一息，医院要求患者家属准备后事，说患者以无药可治疗了（当时全国的医疗条件均有限）。患者家属不愿放弃，抱着死马当着活马医的态度，请来当地一个老中医到医院诊治，此老中医看后，说患者可以治疗。遂处一方。里面有生附子40g（现在想想应该就是四逆类得方子吧）。其处方药方不予配药，说其方子有毒，可以要患者的命。后来老中医担保，说出事由老中医自己负责，药房人员才予以配药。患者服此方后，一剂即病情大减，复服几剂后已如常人。听了此故事后觉得那个老中医简直就是扁鹊在世，华佗从生。开始对中医产生了兴趣，向往自己今后能够成为老中医那样的人。我父亲退伍回家时亦带回了两木箱医书，大多为军医教材，其中有不少中医方面的书籍。未学医之前亦时常阅之。
观古今之医。论附子的文章很多，均说附子为扶阳第一要药，其所治疗的疾病很多。《神农本草经》对附子的描述是：“味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破徵坚积聚，血瘕，寒湿，痿痹，拘挛，膝痛，不能步行。”而在《本草求真》书中对附子的描述最为详尽，其云：“附子味辛大热。纯阳有毒。其性走而不守，通行十二经。无所不至。为补先天命门真火第一要剂。凡一切沉寒固冷之证，用此无不奏效。故书皆载能治寒毒厥逆。呃逆呕秽，膈殪脾泄。徵瘕积聚，督脉为病。脊强而厥。小儿慢惊。剑疮灰白。痈疽不敛。其入补气药中，则追失散之元阳。入发散药中，则能开腠理以逐在表之风寒。入温暖药中，则能祛在里之寒湿。入补血药中，则能滋不足之真阴。缘阴与阳，相为依附，补阳即所以滋阴。若使水亏火盛，用以辛热纯阳，不更使火益盛而水益亏乎。故崔氏八味丸中，用此为补阳向导，使阴从阳复。然丹溪谓其雄悍无补，而且杀人，其言似缪。但阴极似阳，服之不宜热投。发散附子须生，用补附子宜熟。以西川彰明赤水产者为最。”
很多书中亦对附子用法的描述是“发散附子须生用，用补附子宜熟。”然“发散”何意？“用补”何意？
再观《伤寒论》之“四逆”类病证中，多言及“里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒。下利清谷不止，干呕，烦。”等症状。此皆阳气衰微，虚阳外越之症。厥者，尽也，阴阳不相顺接之谓。逆者，乱也。气血败乱之谓。此“四逆”证亦即现今所谓阴盛格阳之证，体内寒气凝聚，格阳于外，阴阳不相顺接，气血逆乱之象矣。故“发散”者，散发体内阴寒之气也。故取生附子配干姜以燥之，使体内阴寒之气快速发散，而外越之阳才易回归本位。此乃附子为回阳第一要药之大意也。至于“用补”，从《伤寒论》用炮附子的原文中，均可见阳气有虚弱之象，故取炮附子以温补阳气，使其阳气得复也。
而同一附子，生熟之用功效何以如此悬殊？盖因制之故也。无论用何种方法炮制，附子经过炮制后其辛热之力均会减弱。
《皇帝内经》“阴阳应象大论篇”云：“味厚者为阴，薄为阴之阳。气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通。气薄则发泄，厚则发热。壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。气味，辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”生附子乃大辛大热之物，其味辛为味之薄，为阴之阳，故能通。主散，能散结，开腠理以通气。其性热为气之厚，厚则发热。故能峻补真阳。然其不宜太过，太过则壮火矣，火壮则耗气伤津。故有医家提出“非身凉，四肢厥逆则不可用。”和“非危证不用”之语，我想亦是指生附子而言吧！炮附子经过炮制后其辛热之性虽已经大减，而仍有温热之性。“少火之气壮”“少火生气”故取其温补命门之火，待阳气缓缓而复。此《伤寒》阳虚之证用炮附子之由矣。
现今对附子褒贬不一者，我想亦是受到众多医家论述之故，先入为主，而自己临床亦未准确运用附子之故。生附子我临床未有用过，而炮制后的附子我临床亦常常用之。其对风湿痹症，阳虚畏寒者常常可获显著疗效。我临床使用此药亦受“扶阳”影响，临床均用30---120g。有一类风湿患者，我每方均用附片60g，每日一剂。连续服用三月而愈，未见有蓄积中毒现象。而且四川地区每到冬季，均有附片炖羊肉吃的习惯，附片中毒者亦鲜有报导。附子中毒，我临床亦曾经遇到一例，其严重心侓不齐。因药房进的这批附片炮制不过关，而且患者家属未按要求煎药，我临床用此药均要求患者先煎2小时，口尝无麻木感再将它药合煎。而此患者家属将附片和其他药和在一起煎了半小时即给患者饮用。而且后面几天亦有患者述服药后出现口舌有麻木的感觉，遂告知药房，药房未再用那批附片，后来就未在见此现象。
附子中毒，是因乌头类植物，其有毒成分为乌头碱，乌头碱口服0.2mg即能使人中毒，口服3--5mg即可致死。现在药理亦证明，乌头碱有强心作用，中毒则心侓不齐，甚则心脏呼吸麻痹而死亡。对感觉及运动神经元有麻痹作用。附子炮制火久煎后乌头碱即减低或消失。
由是观之，附子生用则回阳（取乌头碱强心故也）。在四逆类方中伍以大辛大热之干姜，如火上加油，增强其温中散寒，回阳救逆之功。附子熟用助阳，阳虚之人亦多用之，取其扶阳温经之故。
然附子辛热有毒，故阴虚阳盛，真热假寒者忌服。前人有认为此药坠胎，故孕妇慎用。附子之用先从小量开始，需久煎一小时以上，逐渐加大剂量较为平稳。
以上是我学习《伤寒论》时对附子临床运用的思考，且有很多不足之处，望同仁多多指教。自己亦在今后的临床中继续验证。
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