四圣弘医：解析四逆汤
源自：公众号：四圣弘医
对于少阴系统正气不足，阴阳两衰的情况，仲景在《伤寒论》中采用的是以四逆汤为框架的相关组方，目的是回阳救逆，还有存津液的思想。四逆汤的组方是炙甘草2 两，干姜1 两半，生附子一枚。
近年来，由于火神派的风靡以及扶阳学派在临床上取得不错效果，四逆汤被扩展到四逆法得到更广泛的使用。毋庸置疑，扶阳派对中医的贡献是巨大的，但我们也需要清醒的看到，扶阳派目前已经在某些层面造成了很大的流弊，很多中医从业者在没有精确掌握《伤寒论》的基础上盲目的使用桂枝法和四逆法出现了很大的问题，临床中出现了很多化风化燥的情况和非常严重的后果。笔者主张不能把阴阳分开孤立的看，在实际的用药中应该特别注意阴阳既济的理论，阴阳平衡的观点不能被轻易偏废。
卢崇汉教授提出的“用阳化阴”的观点的确对中医做出了非常大的贡献，从哲学和物理学的角度看，也是有其深刻内涵的，由四逆法延展的扶阳添精法在一定范围内也有非常好的疗效，开启了中医新的治疗思路，功不可没。但是我们从六经辨证更精细的层面来看，仲景先生在《伤寒论》的所有组方中其良苦用心是非常值得仔细研究的，生地、麦冬、玄参、花粉、大枣这些《伤寒论》和《金匮要略》多次提到的方药都有其准确的适用范围和目的，用的好都会有很好的效果。
我们在少阴章节的讨论中多次提到，人体大概有70%的成分由水液构成，血液、各种津液的主要载体实际也是水分，人体的水分不能多也不能少，必须在一定范围内保持平衡。如果水分太多，就会导致痰饮和废水滞留，影响身体五脏六腑的运作，同时产生病毒和细菌。但也不能太少，水液是人体各种营养物质和新陈代谢的载体，也是阳气“存留之舍”，血液、津液、各种腺体、各种分泌物和有用的液体可以理解为我们通常所说的“真阴”，这些真阴对身体的健康和生化功能非常重要，如果不足也会有很大的问题，会对五脏六腑的运作产生很大的功能性障碍。在临床中我们经常看到很多形体消瘦、精神失养的病患，针对这样的病患，如果不去考虑怎么样留住和补充身体的阴液和水分，而简单或者大量的使用附子、干姜、桂枝、生姜或者巴戟天这样气化的药，那长期一定会出现严重损伤五脏六腑的后果。
我们在读《四圣心源》看到黄元御先生的很多组方，黄元御先生深刻的认识到木郁土湿的问题以及当时的社会流弊，所以在他的组方内广泛的使用了桂枝、干姜和茯苓三味药，但我们也应该清醒的认识到这些药、尤其是茯苓这味药，如果在水湿痰饮情况下使用是可以的，如果在形体消瘦、阴液不足的患者大量、长期使用这些药物一定会出现不良的后果。相信我们扶阳学派的支持者在使用桂枝法和四逆法都多少会遇到化风化燥和上火的问题，由此我们看到《伤寒论》中的很多组方，仲景先生可谓良苦用心、慎之又慎，在桂枝汤、四逆汤等诸多药方里都保证有充足的炙甘草的量，以充分体现其“护阳气、存阴液”的思想。阴阳互为根本的思想告诉我们，如果伤阴也会造成“阳气飞越”和阳气缺乏潜藏的局面，从本质也会伤阳，所以用药配方组合一定要考虑到扶阳而不伤阴，有时候，合理滋阴在本质上也是在扶阳。
在上一篇文章中我们仔细分析了仲景先生将四逆汤的君药定位为炙甘草而不是附子的原因，除了炙甘草本身具有滋阴补津的效果，还有一个重要的作用就是他的“蓄水”作用，蓄水的作用就是保存人体的阴液，这个思想在《伤寒论》第177条的炙甘草汤中更是体现的淋漓尽致，重用炙甘草四两，还用了大枣30枚，还用了清酒导引入血脉，都是在告诉和传递给我们一个非常重要的信息，即如何快速恢复人体流失的水液和血液。关于炙甘草使用背后隐藏的深刻用意，笔者诚恳提醒广大的火神派粉丝和黄元御先生的粉丝必须慎之又慎，在临证用药上保持非常清醒的头脑，切不可误伤患者。
四逆汤相关的组方在《伤寒论》原文中的直接使用有16处之多，在第29条提到，“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”，意思是发汗太厉害又加了烧针强行发汗会导致阴阳俱损，结合上面的分析，我们可以看到四逆汤的不仅有回阳的作用，也有救阴的作用。在第69条提到：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”，茯苓四逆汤是在四逆汤的基础上加了茯苓四两，结合原文上下文关系，是典型阴阳俱损，同时又出现水液泛滥的情况，这里水并非身体需要的“真阴”，而是不合理的废水和多余的水，身体所需要的真阴本质本质也是匮乏的。
第91条提到，“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”第92条提到，“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤。”在176条提到：“脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之。又，少阴一证云，里寒外热，通脉四逆汤主之”。在第255条提到：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”。第317条提到，“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”。第323条提到，“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。第324条提到，“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤”。353条提到，“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利、厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”354条提到：“大汗，若大下，利而厥冷者，四逆汤主之。”370条提到，“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之”。第372条提到，“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”第377条提到，“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之”。第388条提到，“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”。第389条提到，“既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”。
仔细体会上述16处有关四逆汤的使用内涵，可以归纳出四逆汤使用的几个方面和原则：第一，四逆汤是用来救里的，是用来挽回少阴系统阴阳俱损的一个组方，在表里同病的逻辑关系上，仲景先生多次强调“先救里，再攻表”的逻辑关系；第二，凡是遇到发汗过多，或者泻下太多，一般用四逆汤来回阳并保护身体的阴液；第三，误治或者病因导致肠胃冷而无力消化食物，用四逆汤温暖肠胃并恢复肠胃功能；第四，人体出现脉微弱，即阳气鼓动无力四肢冰凉的时候用四逆汤来恢复。
四逆汤的使用在现代社会的确会有很广泛的范围，现代的很多“上火”证火神派归结为阳虚，张存悌等很多老师主张用郑钦安“两把尺子”，即阴虚和阳虚来判断，从各种书籍和网上看到的用有关附子的相关配方来治疗各种“虚火”证，有些有效，有效无效，很多组方看起来非常乱。很多“阴盛阳浮、虚阳外越”的概念似乎正确，但似乎又有些事是而非，难以琢磨。笔者觉得有必要试着根据《伤寒论》四逆汤配伍的启发去仔细探究一下。
我们在临床中看到的火证可能有几种：第一，身体的确很阴寒，无力运化身体内的食物和保持良好的新陈代谢，不能消化的食物和垃圾自然会堆在肠胃里发热，热邪沿着经络走可能会形成很多例如痤疮、青春痘的表证，长期以来体质会造成虚实结合的情况，本为虚，标为实，由于经络和脏腑系统性的关系，即要考虑治标去实，也要考虑本虚的原则，有时也要考虑经络祛邪的问题；第二，由于体质的原因，身体内多余的污水得到不很好代谢，多过的污水积累在身体也会发热，常见的很多肥胖和痰饮体质，这种治疗应该考虑到以祛水治水为主，而不是简单用附子去温；第三，阴阳两虚的体质，这种现象在生活中的确很多，常见一些形体瘦弱的群体，因为脾肾虚弱身体留不住充足的水分，身体血液、津液相对匮乏，如果简单用温热的药，可能会导致“阴阳相互制约”的平衡关系被打破，会导致火更大的现象，仲景先生在四逆汤的组合中炙甘草作为君药的定位给了我们很大的启示，笔者在一些慢性长期腹泻患者和阳虚失眠中发现，用单纯的温药效果并不好，通过加大炙甘草的用量，必要时加一些生地、党参之类的药效果特别好，而且不会产生上火，痔疮发作之类的副作用，对于厥阴特别阴寒的体质甚至要用一些吴茱萸、丹皮、生地等寒热配合的组方，这样病患才舒服，才准确，我们从肾气丸，温经汤中很容易看到仲景先生这种治病极为精确的思路。现在很多民间火神派提到的什么“郑钦安用药药专力猛，不加阴药”等比较抽象的提法，笔者觉得有必要从机理上仔细探究，如果不加节制的乱用附子、干姜，不仅不会有好的效果，而且会扰乱身体的系统平衡。
在附子的使用上，笔者也经常用到，但一般是15-30克的用量，只有较少的情况会用到60克以上。附子的毒性问题，除过附子质量的问题外，本质上是药物配伍结合病患体质的问题。附子的特点是温热而走散，现在流行的很多“以火消阴、用阳抑阴”的说法带有很大的抽象性和不确定性，不同人的理解会导致产生很大的偏差，在不清晰的理论指导下有时会犯很大的错误。少阴病阳气不足的特点就是阳气匮乏不能调动水液而出现的身体功能性衰弱或者衰竭，四逆汤就是利用附子温热走散的“性格”调动和“驱逐”身体的水液运转起来。附子中毒经常出现的发麻现象实际上是附子温热走散的性质没有被制约好的原因，我们都有生活体验，发麻往往是因为局部的肌肉得不到气和血的滋养导致的（有时是一个姿势保持太久，有时是局部气血太弱）。如果病人身体瘦弱，“真阴”不足的话，附子温热走散的性质在血液和津液不足的经络肌肉当中就会产生“驱逐”血液导致局部血液失养出现发麻的情况，所以附子的使用一定要结合病人的体质，进行合理的配伍使用。
对于形体瘦弱，真阴匮乏的人，附子的用量一定要准确，用到尽量少而合理，必须考虑用炙甘草，生地、大枣等养阴护阴的药来制约和“包容”附子温热走散的性质，这样“刚柔既济、以柔克刚”的方法可以快速实现回阳救逆的目的，手脚冰凉的患者可快速的温暖过来。相反，如果“不加阴药，单刀直入”大剂量的使用附子一定会造成“真阴亏损、阳气飞散”的局面，病患会愈加感到四肢逆冷，也很容易发生中毒事件，绝不是有些火神派的粉丝认为的中毒实际是疾病恢复的向好的信号。
有关附子的使用问题，仲景先生在《伤寒论》和《金匮要略》中没有直说，但附子相关组方所传递给读者的信息是非常清晰的。附子的常用量是生附子一枚，“强人”可用大附子一枚，所谓“强人”就是指的体格大而健壮的人，这样的体质，通常真阴不会匮乏。附子最大使用量是炮附子三枚，见于《伤寒论》第174条，“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。桂枝附子汤方：桂枝四两、炮附子三枚、生姜三两，大枣十二枚、炙甘草二两”。很显然，原文这样的描述告诉读者，病患是严重污水泛滥，废水和冷水大面积扩散到身体关节和肌肉导致，这时正好使用附子温热和走散力量驱赶经络肌肉中多余的水邪！
笔者现在使用附子时一般不先煎，先煎会破坏需要附子温热走散和调动水液的性质，但在用量和配伍上一般会非常谨慎，在不确定时会参考《伤寒论》中仲景先生的配伍组合，会根据疾病的情况和病患体质来决定如何使用。
今天的文章，恳请诸位火神派的粉丝批评指正。另外，也希望能对大量采用艾灸等火攻疗法来提倡扶阳的中医从业者一些启发，过分和不合理的使用艾灸等温热发汗的方法不仅可能不会扶阳，可能还会损阳，这一点，也是仲景先生在《伤寒论》中反复强调的，从业者不可忽略。