四圣弘医：解析黄连阿胶鸡子黄汤
源自：公众号：四圣弘医
人体的少阴系统承担着人体水液处理代谢中心和能源供应中心的双重角色。少阴系统阳虚，不能很好运化身体的水液，很容易出现小便不利、水气泛滥、身体积水的症状。人体的阳气和水液通常相互发生作用，在四逆汤的很多使用条辨中可以看到，阳虚会导致对水液的运化和控制力削弱，也伴随腹泻、津液流失而导致阴虚。如果津液流失过多，产生阴虚很容易导致内热，身体的整个机能就会呈现亢奋状态，出现失眠、心烦等现象，针对以阴血、阴津亏虚为典型特征的，仲景提出了黄连阿胶鸡子黄的治疗思路。
《伤寒论》第303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。黄连四两、黄芩二两、芍药二两、鸡子黄二枚、阿胶三两。五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得。温服七合，日三服。”
从阴阳二分法的观点来看，阳是指偏于运动、发热和有能量的一面，阴是指偏于静止、寒冷的一面。人体工作、运动时阳气外放，属阳，睡眠安静时属阴。当人体出现失眠障碍时，从中医角度看，就是阳气不能回收转化为阴导致。从阴阳辩证统一的观点来看，阴阳互为根本，既相互支持又相互制约。当人体阴阳充足、气血运行的道路通畅时，阴阳的转化通常非常顺利。我们可以在健康的幼儿身体观察到，起床和睡眠转化的往往非常流利，一般不存在失眠的现象。而成年人一旦阴阳双亏，阴阳的相互促进和制约作用减弱，气血在身体内流动的路径也发生障碍时，阴阳的转化就会失常。经常出现失眠，睡眠浅、多梦易醒，以及白天没有精神等症状。
当人体内属阴的一面不足时，对阳气的制约不足就容易产生内火导致亢奋，火的特点是向上燃烧的，亢奋的“火”向上扰动心神会导致失眠心烦。
黄连：《神农本草经》曰，“味苦寒。主热气，目痛，眦伤，泣出，明目（御览引云，主茎伤，大观本，无），肠澼，腹痛，下利，妇人阴中肿痛。久服，令人不忘。一名王连。生川谷。”
黄连的味道非常苦，从药物的性味来看，苦的味道具有肃降的功能。《黄帝内经. 阴阳应向大论》曰：“南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾，心主舌。其在天为热，在地为火，在体为脉，在脏为心，在色为赤，在音为徵，在声为笑，在变动为忧，在窍为舌，在味为苦，在志为喜。喜伤心，恐胜喜，热伤气，寒胜热，苦伤气，咸胜苦。”从阴阳的角度看，心“火”燃烧的一面是属阳的，而苦的味道是属阴的。因此黄连的性质苦降，可清除上热和滋补心阴，在黄连阿胶鸡子汤中占据了君药的位置。
黄芩：《神农本草经》曰，“味苦平。主诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。一名腐肠。生川谷。”
黄芩味道也很苦，因此也有苦降和护阴的效果。当人体阴分匮乏时，肾气中的“相火”过分燃烧，多余的热量会让心脏更加亢奋和加剧阴虚。黄芩可抑制并控制人体“相火”不至于“燃烧”的太大。黄芩作为黄连阿胶鸡子黄汤中排行第二的“臣药”，消除了热源的二次增加。
白芍：白芍是《伤寒论》中的常用药。从人体的血液运行模式可以看到，人体在心脏的推动下通过动脉血管将血液输布至全身，而通过静脉血管将血液回流到心脏。在回流的过程中，人体大部分的静脉血管首先汇集到肝脏，肝系统起到了回收和“贮存”“静力”的作用。如果肝系统的“回收”和“弹性”力量不足，则静脉回血力量就不足，临床很容易出现手脚发热和“心烦”的症状，手脚发热是因为阳气不能顺着静脉回流，心烦是因为血液不能回流心脏产生虚火导致。白芍可有效改善静脉系统的回血，具有养肝和滋养肝阴的效果，防止相火亢盛。
阿胶：《神农本草经》曰，“味甘平。主心腹，内崩，劳极，洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血安胎，久服轻身益气，一名傅致胶。”
阿胶是驴皮加冰糖和酒熬制而成，有很好的补血和滋阴效果。而且很容易留住水分在身体内，为身体创造一个养阴的环境。
鸡子黄：生鸡蛋黄性平。可镇心安脏，益气补血。可以清咽开音，散热定惊。有很好的宁神养心的作用。
明白了黄连阿胶鸡子黄的机理，可广泛的用来治疗失眠，阴血匮乏、阴虚阳亢等虚损型疾病。现举几例说明其辨证机理：
1. 佟老，70岁，2016年12月经人介绍向笔者求诊。病因是半颗牙齿烂在牙床里导致整个右脸肿胀，后采用手术取出半颗牙齿，但牙龈持续红肿并影响到两侧面部颌骨肿胀、疼痛，最后导致嘴巴无法张开，只能勉强张开约一指宽，只能进食流食。过去两年曾在深圳港大医院诊断为“骨髓炎”，采取手术治疗，但手术后症状反而加重。两年来，赴北京、河南、广州等地接受中西医治疗均无效，而且症状越来越严重，抗生素治疗已经不起作用。西医各大医院宣布无法治疗，老人心灰意冷，痛苦不堪，甚至都起草了遗书。
初次向笔者求治时，面部左右两颌骨部异常红肿，嘴巴只能张开半指宽，舌头无法伸出来观察舌象。左右两手脉异常洪大，大便尚可，小便清长，晚上经常起夜6到7次。
病案分析：此病属罕见的疑难杂症，如果陷入“西医思维”显然只能用清热解毒法，而且佟老提供的历史中药方都是使用的基本是蒲公英、茵陈等祛除湿热解毒类的药物，没有起到效果。左右脉象洪大体现了阴亏内热的本质，两年来由于治疗颇费周折又无效，内心恐惧加紧张心烦加速了阴血阴津的暗耗，小便夜尿多反映了长期阴亏累及肾阳肾阴，水液不能滞留在身体内，水液过分流失，身体阴血亏加内热并阳虚的本质，肝阳亢盛疏泄过多导致身体水分流失阴亏。
笔者想到了用黄连阿胶鸡子黄加四逆汤的治疗思路，处方如下：黄连15克，黄芩10克，白芍15克，阿胶10克，炙甘草20克，干姜15克，制附片25克。5剂。一周后复诊，两侧红肿大消，口已经可以张开两指，舌头也可以伸出来，患者和其家人非常高兴。后面又采取此思路加减服药两月多，症状已经恢复到正常状态八成以上。
在治疗的过程中笔者想到，患者每夜起夜过多，需要从根本挽救肾气，遂处桂附地黄丸巩固，夜尿很快控制在每晚三次以内。
在后续的治疗中笔者犯了“百密而一疏”的错误，由于对手术造成的创伤修复过程预计不足，而通过较长时间服用桂附地黄丸有利水、增相火导致虚火上浮的作用，所以中间又导致了二次复发。后又用黄连阿胶鸡子黄加四逆汤的治疗思路得以巩固。再后来，病患的不适感已经微乎其微，考虑到手术以及心理创伤，加上年龄已经70岁以上，肌体组织生长较慢，又采用了桂枝新加汤加天花粉来养营润血，促进创伤末端毛细血管的恢复和滋养，中间不断加减黄芩熄肝存血，加当归、川芎、阿胶柔肝养血。经过近一年的治疗，状态起起伏伏，但总体情况已经显著改善。
2. 徐生，男，45岁，2016年春求助笔者。自述失眠严重，常手脚发热，晚上失眠时经常手脚发热而且心烦意乱。观其脉象，迟而洪大，手掌异常红，舌相黄腻，自述易腹泻。
病案分析：脉象洪大、硬反应了血亏内热的特点，脉象迟和容易腹泻反应肠胃虚寒的体质，手掌红热反应了肝血不回血藏血的病症。
处方如下：白芍15克，黄芩10克，黄连10克，炙甘草20克，干姜15克，生白术20克，阿胶10克，生鸡蛋黄一个。
组方用黄连阿胶鸡子黄汤的思路补血清热，用炙甘草20克加白术意在健脾并滋养肠胃津液，用干姜反佐肠胃虚寒的本质。
服14剂后，失眠和手热症状消失。
3. 林生，男，42岁。睡眠浅易醒，消瘦，常手脚畏寒，眼睛干涩，大便常干硬。求诊于笔者。观其脉象，两脉皆浮大而硬，右尺浮空。
病案分析：病患一直消瘦，体质较严重阴阳两亏，肝血亏虚后半夜少阳发动、阴不恋阳常易醒。肝血亏虚滋养不足常导致眼睛干涩，津血亏虚而大便常干。阴血亏内热导致脉象浮大硬，阴阳两虚而失常手脚冰凉。
处方用黄连阿胶鸡子黄汤加干姜、炙甘草等药物，连服15剂，眼干、睡眠浅，手脚冰凉等症状全部改善。
在惯性思维下，我们时常认为手脚冰凉怕冷是典型阳虚，习惯采取温热的药来进行扶阳。实际上人体阴血、水液维持着人体的生态平衡的作用，只有当阴分充足时，人体的生态环境才更具有足够的“容量”和“弹性”调节平衡。这也是仲景在真武汤、附子汤、小建中汤等组方中善用芍药的奥妙之处。
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