患者用药后血细胞减少、肝肾受损，原因竟然是......

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甲氨蝶呤作为二氢叶酸还原酶抑制剂，是目前临床上治疗类风湿关节炎首选药物之一。尽管该药临床应用广泛且较安全，但既往有较多研究发现小剂量（20~80 mg）甲氨蝶呤可能引起严重不良反应。下面一例病例报道也再次证明这一点。

患者，女性，83岁，因“多关节肿痛33年，口唇黏膜破溃4天”入院。

患者33年前开始出现双手掌指关节、近端指间关节、双肘、双膝关节肿痛，伴晨僵。9年前出现口干、眼干，反复干咳住院，诊断为“类风湿关节炎、继发性干燥综合征、继发肺间质纤维化”，长期口服硫酸羟氯喹、醋酸泼尼松、来氟米特治疗，病情相对稳定。

1周前，患者在当地医院将来氟米特换为甲氨蝶呤，处方剂量为2.5 mg/次，1次/周，但患者误服为2.5 mg/次、1次/天。

a)入院前4天出现口唇黏膜破溃，黏膜破溃面积逐渐扩大并融合成片，院前2天开始发热，体温最高38℃，咳嗽、咳黄色粘痰。

b)血常规：白细胞1.2×10⁹/L，中性粒细胞0.5×10⁹/L，淋巴细胞0.24×10⁹/L，红细胞3.08×10⁹/L，血红蛋白85 g/L，血小板63×10⁹/L；

c)肝功能：谷丙转氨酶（ALT）156 IU/L，谷草转氨酶（AST）200 IU/L，碱性磷酸酶（ALP）76 IU/L，r-谷氨酰转氨酶（r-GT）54 IU/L；

d)肾功能：尿素氮（BUN）13.11 mmol/L，血清肌酐（Cr）61.8μmol/L，肾小球滤过率（GFR）44.0 ml/min；

e)胸部CT：双肺肺间质纤维化继发感染。

结合病史和患者所述，考虑为甲氨蝶呤所致全血细胞减少、肝损伤、肾损伤，立即停用该药^[1]。

该患者使用小剂量甲氨蝶呤即引起重度骨髓抑制，是一种少见而又严重的不良反应。

使用甲氨蝶呤究竟还需要注意哪些不良反应？免疫抑制剂、抗风湿药种类繁多，又与患者身体情况密切相关，究竟要如何选药？

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参考文献：

[1]满姗姗,杨珺楠,李开来,薛安静,陈名珍,赵旭静.老年患者短期服小剂量甲氨蝶呤致严重不良反应1例[J].中国实用医,2019,14(36):155-156.

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