温经散寒治疗痛经

患者1，27 岁，1982 年 7 月 5 日初诊。痛经多年，每次月经延后 40 天以上，经期腹痛、腰痛，经色红有瘀块，3日后疼痛减轻，1 周左右干净，出血量在正常范围内，无白带，腹部无压痛，饮食正常，无其他慢性病。龚师认为年轻体壮，痛在经前，经血有瘀块，故为实证。病机主要是寒滞冲任经脉，致寒凝血瘀。投当归四逆汤加减。当归 10g，白芍 12g，北细辛 3g，甘草 6g，大枣 15g，肉桂 6g，香附 12g，川芎 10g。经前 7 天水煎，每天 1 剂，1 日 3 次，饭前0.5h 服。次月复诊时述经期仅有微痛，即将来经，无腹痛。

按：当归四逆汤出于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，由当归、桂枝、白芍、细辛、甘草、通草、大枣组成，功能温经散寒、养血通脉，主治手足厥寒、脉细欲绝。方中当归为温补肝血之要药，辅以白芍、桂枝益阴和营、温通阳气、鼓舞血行，以祛经脉中客留之寒邪。当归配白芍“酸甘化阴”，能加强补益阴血之力。当归配桂枝“辛甘化阳”，使血脉温通畅行，阳气得充。白芍配桂枝，内疏厥阴，调和营卫。佐细辛以启发肾气，鼓动诸阳之本，外温经脉，内温脏腑，通达表里上下，温散内外之寒邪。通草苦寒，既可防桂枝、细辛辛温燥烈、耗伤阴血之弊，又可使当归、白芍补益生化之血上注于心，并可通血脉。甘草、大枣补益脾胃。诸药合用，补血而不滞，阳动而不亢，经脉得温而寒邪自驱。

患者2,女,24岁,身高172 cm,体重45 kg,形体消瘦。有胃下垂及严重的头痛、痛经史。经前痛经尤甚,每次需服用止痛药或益母草,月经时间尚准,色暗红;手足冷,但手足心热,平素怕冷,冬天需要电热毯才能睡觉;胃中不舒,时有恶心,浑身酸痛,项强;大便偏干;口唇干燥,唇色暗红,舌质暗淡。曾用四逆散等方药治疗,服用后效果不甚明显。黄师用温经汤合小柴胡汤,药用:吴茱萸5 g,党参10 g,麦冬20 g,炙甘草5g,姜半夏6 g,肉桂5 g(后下),当归6 g,白芍10 g,川芎6 g,阿胶10 g(烊化),丹皮6 g,柴胡10 g,黄芩10 g,干姜5 g,红枣20 g。服用1个月后大效,复诊时痛经已罢,体重增加。

按:用四逆散治疗无效,先排除阳气内郁不发所致的痛经。其人虽自觉手足心烦热、口唇干燥,似为热证,但怕冷,冬天需要电热毯才能睡,舌质暗淡,小腹部疼痛,经色暗红等显然是寒证。根据《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中温经汤条文:“… …暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥… …亦主妇人少腹寒… …”,方当用温经汤;又据其痛经比较顽固,经前为甚,每月如此,为月节律,为柴胡所主之“往来寒热”范畴,故合用小柴胡汤。方证相应,效若桴鼓。

本文节选自2011 年9月第27卷9 期《实用中医药杂志》之《龚去非用当归四逆汤治疗痛经经验》；2007年2月第2期总38卷第290期《江西中医药》之《黄煌运用温经汤治疗妇科疾病经验举隅》。