加一点大黄，疗效大不同
华医世界
图*著名中医学家赵绍琴老先生
赵绍琴老先生是我国当代著名的中医学家、温病学专家，他出身三代御医之家，博采众家之长，行医60余载，最重临床实践。
赵老临证处方药少而精，疗效显著，此皆源于其对药物性味之透彻分析、精当把握和灵活运用。
他曾说：“治病用药除须参考文献记载外，还须结合实际经验”。
今天，小师妹将赵绍琴老先生对大黄的临床应用经验分享如下，供临床优秀中医师参考学习。
大黄的功效与应用
1.攻下
大黄苦寒沉降，气味重浊，走而不守，攻下热结，荡涤宿食，推陈致新。
赵教授临证常用于喑哑、胃脘痛、噎膈、呕吐、腹痛、痢疾、便秘、肠痈、黄疸、消渴、不寐、狂证、郁证、厥证、痿证等各种内科疾病，及气、营、血分温热，上、中、下焦湿热等各类温病，
凡阳明腑实、胃肠滞热或积滞蕴久化热生火，尤见大便秘结者，皆可入大黄清腑热，祛积滞，为治疗积滞便秘之要药。
赵教授使用大黄攻下通便时，常以芒硝、瓜蒌、芦荟等配合使用。
芒硝泻火通便、软坚润燥，尤其用于肠胃燥热较重，大便失润所成之燥结，因大黄攻下之力虽强，却无软坚之功，此时须入芒硝，才可发挥大黄通便之效。
全瓜蒌清热化痰、润肠通便，瓜蒌仁润肠之力更专，与大黄相配主要用于热壅上焦所致之大便干结，可根据需要选择使用。
芦荟泻下清肝，配合大黄用于肝胆火热所致之便干。
若滞热郁于胃肠，症见脘腹胀痛，大便失常，或便干不通，或下痢泄泻，可将焦三仙、（焦）槟榔、鸡内金、枳实等消积导滞药与大黄配合使用，积滞祛则诸症除。
若滞热尚轻或患者体质稍弱，大黄用量宜小，或用枳实导滞丸、木香槟榔丸等含大黄成分的消导类成药替代。
此《黄帝内经》所谓“通因通用”之法。
如治患者某，男，50岁，冬令反温，心烦懊恼，咽干眠差，加之连日过食酒肉辛辣，病发即入阳明，发热头晕，时有憎寒，面红目赤，咽红肿痛，舌疮唇裂，口干渴喜冷饮，便干溲赤，两脉滑数有力，舌红且干，苔黄根厚浮黑。
本病为西医之重感冒，中医之冬温，乃阳明挟滞之温病，内有积滞蕴热，外合温热邪气，积滞不除，则阳明蕴热更甚。
故治以炒栀子、淡豆豉等凉膈泄热，兼以生大黄、芒硝各1.5g微泻胃腑，
一剂则大便通畅，热退症减。
2.清热
大黄味苦泄火，性寒清热。
赵教授临证常用于治疗温邪化热，上犯清窍，头痛眩晕；
痰火郁热，内扰心神，中风阳闭，神昏癫狂；
肺胃火炽，鼻疮唇肿，牙痛口糜；
痰热壅肺，咳喘肺痈；
肝热风火上扰，目赤肿痛；
肝胆火郁，情志抑郁，惊悸，遗精；
湿热蕴郁，痢疾泄泻，便血五淋，黄疸臌胀；
热迫阳络，衄血、咳血、吐血、咯血、溺血等，无论无形之火热或有形之湿热、痰热、血热，外感温邪或内风化热、脏腑郁热，证属实火蕴热，均可酌情使用。
大黄苦降，清热泄火，开火热下行之路，走而不守，故上扰之火热，中阻之郁热，下注之湿热，弥漫三焦之邪热，聚结之瘀热、痰热，均可选用大黄导邪热由大便而出。
如治患者某，女，31岁，呕吐1年以上，几乎每日必作，食入即吐，甚则呕吐黄苦水液，伴胃不思纳，心烦急躁，夜寐不安，舌红苔白且干，脉象弦细而数，按之无力，西医诊断为神经性呕吐。
王冰云：“食入即吐，是有火也”。其心烦急躁、舌红苔干脉数，即为火热内郁之明证。
故用和胃降逆泄热之法，初诊未用大黄，仅略收小效。
遂于二诊时加入大黄2g，导郁热下行，服3剂，呕恶明显减轻，寐安纳增。
三诊以前法进退，仍用2g大黄，7剂后呕吐全止。
后以香砂六君善后。
3.解毒
赵教授认为，凡湿热蕴毒，深入血分，发为疮疖；
肝胆火盛，耳中流脓；
郁火内蕴，内脏生痈；
及一切血分郁热，皮肤疮疡，都可用以泻火解毒。
无论内痈或外疡，皆因局部气血凝滞，经络阻塞，而生肿痛，
若进一步郁而化热，热胜肉腐，血肉腐败，则为脓肿，表现为热毒、火毒，病位在气分，亦可深入血分。
而大黄走气分兼入血分，泻火解毒，且活血凉血，既可内服又可外用。
如其治疗风温时毒侵袭卫、气所致的大头瘟或痄腮，内服疏风清热、解毒消肿，外用如意金黄散（大黄为主要成分之一）散热消肿；
若热郁不开，便秘口臭，舌苔老黄垢厚，于内服方中加大黄，开郁清热，泻下热毒；
若腮肿经久不消，改以咸寒破结，辛香通络，佐以化瘀为法，方中亦用大黄，取其通行气血之性，破结通络，解毒消肿。
曾治患者某，女，24岁，患急性颌下淋巴结炎，就诊时发热9天不退，仍觉恶寒，面色暗黄，颌下包块，大如鸡卵，质地坚硬，按之疼痛，皮肤如常，咽喉红肿而痛，大便秘结，舌红苔白根腻，脉沉弦数，按之有力。
病属温毒，乃感受时邪毒气，证属火郁三焦，气血壅滞。
以升降散加减，方中用大黄6g，通行气血，泻火解毒，仅3剂即热退身凉，痛止肿消，颌下肿物缩如枣核大小。
4.通瘀
大黄善行走而入血分，赵教授特别强调大黄活血通瘀的作用，尝言：“大黄既能通便，又为活血化瘀之品，人每畏其峻猛而束之高阁，当用而不用，惜哉”。
临证用于血瘀络脉而属实痛之胸痹、胁痛、腰痛等，可使痛随利减；用于血热内郁之痈肿疮疡、下焦蓄血、营血分证，或湿热伤血之痢疾、黄疸、湿热痿痹等，可泄热与逐瘀并举；
用于久病入络，正虚血瘀之噎膈、虚劳、重症疳积等病证，可寓补于攻，祛瘀生新。
如治患者某，女，47岁，常发头痛，西医诊断为神经性头痛，经前加剧，癸事色深成块，心烦急躁，便干溲黄，舌红且干，脉弦滑数，证属血分瘀热，肝阳上亢。
方中用大黄1g配合益母草、赤芍、炒山栀子、柴胡、生地黄等凉血化瘀、疏肝养阴，
服7剂，头痛即显著减轻。
纵观全方，竟无一味治疗头疼之药。
随着血分瘀热的解除，月经复常，头痛自然不发。
大黄的炮制与临床应用
1.生大黄
生大黄作用峻烈，泻下作用较强，其性凶猛，非体壮病实不可轻投，赵教授的经验是：“用生大黄末一分（吞服），相当于熟军一钱（入煎）之功”。入汤剂时应后下，若欲用其攻下，切不可久煎。
临床上，赵教授多将生大黄研粉使用，一般用量0.2-3g，冲服。
生大黄还可外用，将生大黄加水或醋磨汁涂抹患处，或用大黄粉外敷，可治蕴热肿毒、皮肤痒疮、水火烫伤。
2.熟大黄
凡处方中不注明生熟者，每指熟大黄而言，熟大黄和熟大黄粉是赵教授用得最多的大黄炮制品。
熟大黄泻下作用缓和，能减轻或消除腹痛等大黄副反应，并能通行上下，出入气血，更好发挥清热解毒、活血祛瘀的作用。
熟大黄研粉入药，“取其散者散也，有缓散之性”。
熟大黄的用量视患者的体质、病情等因素综合而定。
赵教授认为，虽然经酒熟之后大黄的峻烈之性减轻，仍不可掉以轻心，其用量最多不超10g，若用于久病体弱之人，“其量不可超过数分”，可将大黄粉，单独装入胶囊吞服，或将整首方子配制成散剂，每早服用或饭前服用，以达寓补于攻之效。
3.酒大黄
酒大黄一借黄酒之升散走窜，增强大黄活血功能，且引药性上行，泄上焦之热，二以黄酒之辛热，缓和大黄之苦寒及泻下作用。
赵教授常用于上焦湿热，见大便不通，苔黄垢厚之证，一般用量3-6g。
赵教授治湿热病，最忌过用寒凉，寒则涩而不流，气机不畅，导致湿邪郁遏凝涩，深伏体内，其病难解。
酒大黄，既能通腑泄火，导湿热外出，又不致过于寒凉，阻遏气机，可避免寒凉凝涩之弊。
4.醋大黄
米醋性味酸苦温，功擅散瘀消积，大黄经醋制之后，泻下之力减弱，消积化瘀之力增强，故临床上一般用于癥瘕瘀积的治疗。
而赵教授则另辟蹊径，从米醋味酸收敛之性着眼。
因醋大黄将大黄之凉血通瘀与米醋之酸敛下降相结合，既清气又降气，故常用其治疗火盛气逆，迫血上溢之衄血、吐血、咳血等出血证。
赵教授认为因酸能入肝，故醋大黄最宜用于肝胆郁热，肝火上扰而致病者，如肝热化火、迫于血分之鼻衄，肝郁化火、横逆犯胃之吐血等。
不仅肺胃火炽、肝胆郁热等实热证可用，阴分不足之虚火上炎，见大便干结者，亦可用之，但应减量。
实火者，醋大黄可用至6g，虚火者，则减至1-2g。
5.大黄炭
大黄炒炭后，基本无泻下作用，而显示出凉血、化瘀、止血之功，临床一般用于血热血瘀出血之证。
赵教授的独特之处在于，将大黄炭作化滞药使用。治疗湿热挟滞或胃肠滞热，症见舌苔垢厚、黄厚或黄腻垢厚时，可用大黄炭3-6g入汤剂，用量不宜过重，“重则攻伐过度，反而伤脾”，用大黄时，皆应循此理。
赵绍琴教授不拘于大黄作为泻下药的基本应用，注重对药物四气、五味、升、降、沉、浮等属性的深入研究，既强调药证相应，断然运用，又谨守剂量，顾护正气。
其对大黄的应用范围广泛，用法灵活多变，实可谓巧用大黄、善用大黄而活用大黄矣。
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