从张锡纯的经历论中医的法与意

中医“医者，意也”一语，最早出自《后汉书·郭玉传》“医之为言，意也。”《旧唐书·许胤宗传》也载“医者意也，在人思虑……”，强调行医治病，贵在思考与感悟。

清末民初中西汇通名家张锡纯在其著作《医学衷中参西录》中记录了二则有意思的医案，罗大伦先生作了风趣的描述，令人启迪心智。当时张锡纯年轻，中医理论与临床经验尚浅。有一天，邻居患了外感伤寒，因为重视不够，最后演变成了“热入阳明大便燥结证”，“痞、满、燥、实”四大症都有了，凡是学过中医的人都知道，这叫做阳明腑实证，应该用“大承气汤”，以通腑泄热治疗。于是请了医生过来诊治，果然开了“大承气汤”。这个方子出自张仲景的《伤寒论》，由大黄、厚朴、枳实、芒硝组成，是著名的峻下之方，泄下功力强劲，一般服用后很快就会奔向厕所。

但是这位患者已经服用两剂大承气汤了，却毫无动静，令人奇怪，围观的人议论纷纷。后来只好把当地名医刘肃亭先生请来。刘肃亭先生看后，只开一味药：威灵仙，三钱，煎汤服用。虽然大家都觉得奇怪，这个威灵仙是一个治疗风湿疏通经络的药，这和大便燥结有什么关系啊？但名医开的药，病家不敢含糊，马上派人买药煎好，吃后片刻，患者即奔向厕所，大便通了！病好了！

问题来了，这是为什么呢？张锡纯忍不住向这位老先生请教：“这个威灵仙主要是祛风湿、通经络的，怎么比大承气汤还管用啊？”这位刘先生见张锡纯年轻好学，于是也不保守：“这位患者虽然服用了大承气汤，但是因为脏腑气化阻滞不通，药力并没有发挥作用，还留在肚子里呢，我只是用这个威灵仙来通经络，调气机，来触发大承气汤的药力，药力发挥作用了，大便也就通了，这个威灵仙的作用，就好比是放枪放炮时的那个导火索啊。”张锡纯听了，赞叹不已说：“愚闻如此妙论，顿觉心地开通，大有会悟。”

张锡纯有了这次经历，思想上受到较大的启发。张锡纯当时一边在学中医，一边在准备科举考试，有一个叫霍印科的师兄，两人经常一起复习应考。这天霍印科因为点小事，生了点气，“怒动肝火”，然后又患了外感，七八天以后，腹中胀满，大便燥结，非常难受。请来医生一看，常规思路，这是大承气汤证啊，于是开了大承气汤。怎么就那么巧，这位霍印科，服药后也是纹丝不动，丝毫没有要泻下的意思，反而觉得自己的胁下疼痛难耐。张锡纯突然有所会悟，这难道不是上次刘肃亭先生遇到的情况吗？是否张锡纯也要效仿刘先生，用威灵仙疏通经络呢？如果您那么想，说明还没有领悟中医的真谛。中医的精髓是辨证施治，有什么证用什么药，那次是经络不通，这次可是肝郁气滞引起的胁下胀痛，而且是生气后才患的病，情况不同了啊。所以，他灵机一动，用了疏通肝气的柴胡三钱、生麦芽一两，就两味药，熬水给师兄喝了。结果，药喝下去，半个小时以后，肋下已经不痛了，又过了一个小时，大便通下，肚子也不胀了，“病脱然痊愈矣”。可见，张锡纯年轻的时候，就已经学会灵活运用中医了。

中医重法则，“有是证用是药”，讲求药证相合，如阳明腑实证，用大承气汤后多能便通邪去而痊愈。但亦有如上二则病案者，明明对证，但服后无效，此时应学刘肃亭先生和张锡纯先生，抓住患者病变特点，对症之药，稍加点拔之品，病即霍然而愈，此即“医者，意也”。

本文摘自《经方源流临证探微》。