水肿之柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散案【冯世纶教授经方百案心解】
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水肿之柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散案
作者：朱梦龙
高某，女，42岁，宝鸡，2014年9月2日来诊
双下肢肿1月，疲劳后加重，自汗、盗汗，肩膀和膝盖发凉，手足心稍热，月经量少，口苦，吃东西时觉口干，平时口不干，纳可，小便不频，大便2日一行，苔白脉细。既往有糖尿病病史，空腹血糖12mmol/L左右。
从病性来看，患者口苦、吃东西口干、盗汗、手足心热，属于上热之象，肩膀膝关节发凉，属于下寒之象，病性寒热错杂；从病位来看，无明显腹满而吐、食不下、自利等太阴之象，无头项强痛而恶寒等表证，依据排除法，结合口苦为半表半里热郁之象，当在半表半里；结合患者双下肢肿、月经量少，为血虚水盛之象，故辨六经为厥阴太阴合病兼血虚水盛。
患者口干口苦、肩膀膝盖发凉、大便2日一行（为津液亏虚之“阳微结”），自汗盗汗，辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证。方中以甘草干姜汤理中气以复津液，针对大便干；桂枝、甘草调营卫以解外邪；花粉、牡蛎润燥，针对口干；柴胡黄芩解热除烦，针对口苦；胡老应用此方常加生龙骨，即合为桂枝甘草龙骨牡蛎汤，可以很好的针对太阳阳明合病之盗汗等症，又龙骨镇静安神，亦可有心烦、失眠等等情志方面疾病；合用当归芍药散，养血利水，针对水肿、月经量少。
处方：柴胡12g，黄芩10g，花粉12g，生龙骨15g，生牡蛎15g，桂枝10g，干姜10g，当归10g，白芍10g，川芎6g，苍术10g，泽泻12g，茯苓12g，炙甘草6g，七剂，水煎服，日一剂，分温两服。
2014年10月14日复诊：下肢肿已，偶尔坐车很长时间才会肿，平时不肿，肩、关节膝凉已，自汗、盗汗已，口苦已，后头颈部皮疹痒，继予桂枝加荆防白蒺藜合薏苡败酱散加花粉汤治疗皮疹。
按：胡希恕先生始终理会读《伤寒》，最终悟出148条小柴胡汤实则为柴胡桂枝干姜汤证之误，此条与厥阴病提纲十分符合，故当为厥阴病，临床应用上主要依据“三对半”即原文中：头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细，验之临床，每获良效。
然而，临床疾病复杂多变，每每合病或有兼夹痰瘀食积，则表现在每一例患者身上，症状则不那么典型。例如本案中，柴胡桂枝干姜汤表现该为“四逆”，然而患者不但没有四逆，反而“手足微热”，如能掌握本方证本质，病位为半表半里、病性为上热下寒，那么在临床中进而可以引申、扩大应用。患者虽手足热，但肩膀、膝盖发凉，故仍为下寒之象，实则与四逆病机相同，故而应用，效如桴鼓。
