我的心脏要不要放支架？（五）——选择什么样的支架

我们之前已经介绍过，冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，主要是为心脏供血的血管（冠状动脉）发生了动脉粥样硬化形成狭窄。

造成动脉粥样硬化的原因是身体内过多的胆固醇沉积到动脉血管壁上形成了斑块，斑块表面看起来像“粥“一样，故而称为粥样硬化斑块。过多的胆固醇沉积会造成动脉血管狭窄，如同水中杂质变成水垢阻塞管道一样。

冠状动脉血管狭窄超过50%，则诊断为冠心病，如果狭窄超过70%，影响心肌供血则引发心绞痛；当斑块在外界某种因素作用下破裂后形成血栓完全堵塞血管时，造成冠脉血管供血部位心肌出现坏死就是心肌梗死，严重情况下会引发猝死！

此时在发生阻塞的冠脉血管内紧急置入支架可以将已经狭窄或闭塞的血管撑开，从而恢复冠状动脉的血流和心肌的供血。

冠心病的治疗通常分为药物治疗、支架介入手术和外科搭桥手术治疗三种方式。

早年对于冠心病的治疗只有药物治疗方法，药物治疗虽能缓解冠心病心绞痛的症状，但治疗上并不能达到去除血管狭窄的效果，因此临床上一直在探索能解决冠脉血管狭窄的方法。

1969年

人类完成了首例开胸外科搭桥手术，开创了冠心病外科手术治疗的先河。但是早期外科手术治疗需要心脏停跳，造成的手术创伤大，围术期死亡风险较高，有一定局限性。

1977年

完成了第一例用冠状动脉专用球囊导管在左前降支狭窄部位扩张手术，使患者狭窄前降支明显改善。但早期介入手术的主要问题是术后急性闭塞仍高达30%，术后再狭窄率高达30%～50%，影响介入治疗疗效。

1980年

科学家们发明了冠脉内支架方法，大大降低了术后急性闭塞发生率，减少了急诊搭桥手术和急性心肌梗死的发生率，介入后再狭窄发生率也降至20～30%左右。

再狭窄的发生主要是因为金属丝损伤了冠状动脉血管内皮，而支架植入后金属丝一直存在于动脉血管内，血管内皮有自己的修复功能，所以血管内皮持续受到刺激就容易出现增生，这就造成支架内动脉血管内管腔出现狭窄，也就是“支架后再狭窄”发生，“支架植入后血管里又堵了“。

于是临床医生就开始改良，诞生了第一代药物洗脱支架（DES），其原理就是在金属丝外面裹一层聚合物，搭载抗血管内皮增殖的药物，这个药物在血管内皮损伤后一段时间内持续抑制血管内皮细胞的增生，这就使得支架内再狭窄发生率显著降低。

但第一代药物洗脱支架（DES）抗血管内皮增殖的药物剂量大、药物释放的时间长，这就严重影响了内皮的修复功能，暴露的聚合物又可能引起血管壁出现炎症反应等副作用。临床上就开始研究如何在保持药物洗脱支架的优势同时又能降低支架内再狭窄发生率，降低安全隐患即，支架内血栓发生率。这就诞生了第二代药物洗脱支架。

第二代支架的临床效果相当好，它既保持了药物洗脱支架的优势——使支架内再狭窄发生率降低的同时也降低了支架内血栓发生形成造成的安全隐患，支架内血栓发生率明显减少，1年内的支架内血栓发生率在2-6%。

这种第二代支架是目前为止临床研究验证最多的冠脉内植入支架，现在新型冠脉支架为了验证自己的安全性和有效性，一般都以第二代药物洗脱支架作为对照组。

但是药物洗脱支架终有药物释放完了的时候，此时聚合物涂层还在，支架金属丝还在持续刺激着血管壁，血管壁上的炎症反应也就还持续存在。这就让临床研究者们思考如何能减少冠脉血管内皮炎症反应的发生？于是诞生了第三代冠脉支架。

第三代冠脉支架主要是在载药方式上进行改良，主要又分为两类：

一类是将永久性存在的聚合物材料改成可降解的聚合物，在药物释放完毕后，聚合物也逐渐降解，最终只留下光杆的金属丝，减少了炎症反应，理论上说这确实可以减少晚期支架内血栓的发生风险。

另一类支架则完全抛弃了聚合物，而采用特殊结构的金属丝直接搭载药物，也就是在金属支架丝上打洞，把抗血管内皮增殖的药物放在洞里缓慢释放。目前小样本量的研究效果还不错，但还有待进一步大规模临床验证其效果。

这三代冠脉支架的主体结构说穿了都是金属丝，早期就是不锈钢丝，后来变成各种合金，演变到现在以钴铬合金和铂铬合金为主，所以现在新植入的支架患者如果是钴铬合金或铂铬合金材料的，患者是可以做磁共振检查的，但这要咨询你的医生了解是哪种材料。

金属丝支架可以永久性地存在于血管中，好处是支撑力持久，不好的地方是支架内可能出现再狭窄、支架内血栓，甚至可能出现支架丝断裂等极端情况。为进一步提高支架的安全性及有效性，这就出现了生物可吸收支架的概念。

第四代支架（生物可吸收降解支架）从骨架到外围都采用可吸收的材料，有聚合物的，也有金属丝的。支架植入后其结构随着时间的推移逐渐降解，这类第四代生物可降解支架包括镁合金金属支架和可降解铁金属支架和高分子聚合物类可降解支架，如聚乳酸、聚酸酐、聚碳酸酯支架等，其中以左旋聚乳酸（PLLA）为主。

生物可降解材料在支架方面的使用具有划时代意义，但是，可降解支架的降解时间缺乏一个确切的标准。如果降解时间过短，可能会发生冠脉血管弹性回缩，造成再狭窄的概率就会大大增加。若降解时间过长，支架内可能内膜增生过度，发生支架内血栓可能性也会增大。

经药物涂层后的可降解支架，可以抑制内膜增生，可以有药物的释放速度及持续时间跟支架的降解速度是否能找到一个平衡点的问题。否则可降解支架的推广仍可能受到限制。

这些问题虽然存在，但相信随着医学科技的发展，都会有妥善的解决方案，可降解支架在血管介入治疗方面会有更大的舞台。

（未完待续，期待下一期）