医案 | 扶正托透法治疗顽固性骨关节病案--兼谈“排病反应”
基本资料
刘某，女，67岁， 2021年1月30日首诊
主诉：反复头晕、全身多关节疼痛5年余，加重3月。
既往史：冠心病，全身性骨关节炎，2020年曾于贵科行脊柱手术；长期服用西乐保、立普妥、阿司匹林、口服激素。
现病史：患者5年前开始出现反复头晕，转颈及体位改变时明显，颈部及全身多关节疼痛，诊断全身性骨关节炎，经对症止痛及口服激素等治疗，全身关节疼痛及头晕、颈部疼痛仍症状反复，伴有肢体麻木，近3个月自觉头晕、颈部疼痛及关节疼痛加重。
遂于2020年12月在骨科行颈椎手术治疗，术后出现严重的头晕，全身无力，心慌心跳，全身关节疼痛，为寻求中医治疗就诊。
中医诊断： 1、痹病）（阳虚寒凝证）
西医诊断：1、全身性骨关节炎2冠心病
诊治过程
初诊（1月30日）：
目前症见：神清，精神疲倦，面色偏白无光泽，穿衣戴帽，包裹严实，恶风怕冷明显，头晕明显，视物旋转，无耳鸣，腰痛明显，时有手足抽搐，晨起口干口苦，纳可，眠差，长期服用安眠药，容易烦躁，眼睛干涩，大便干，小便频多，怕冷，双下肢中度浮肿，舌淡暗，苔薄白微腻，脉弦细无力。
病机分析：三阴伏寒
治法：温阳扶正托透
主要方药：当归四逆加吴茱萸生姜汤
当归15，桂枝15，赤芍15，炙甘草10
大枣20，通草10，黄芪45，吴茱萸10
细辛30，生姜20
用法：7剂，日一剂，水煎服。
服药后反应：头晕、颈腰椎疼痛减轻。
二诊（2月26日）：
症见：头晕、颈腰椎疼痛减轻，余症同前，舌淡，苔薄白微腻，脉弦细。
病机分析：同前。
调整处方：
当归15，桂枝15，赤芍15，炙甘草10
大枣20，通草10，黄芪60茯苓25
川芎30，葛根60，吴茱萸10，熟附子30
细辛30，制川乌40，生半夏60生附子30
生姜20
用法：7剂，日一剂，水煎服。
加减分析：脉证同前，经治疗后改善，提示前方思路基本正确，前方基础上加入附子、制川乌等增强温阳驱寒之力。
药后反应：诸证明显改善，后患者每两周复诊一次，共复诊4次，头晕、腰痛症状改善明显，故在前方基础上稍作微调，继续巩固疗效。4月23日左右患者服药后其中出现肢体麻木、心慌心跳、腹泻4-5次，大便臭秽，呕吐2次，综合分析，考虑排病反应，嘱暂停服原方，米粥自养，数日后患者自觉体质上了一个新台阶，身体感到比之前明显轻松，疼痛和头晕进一步改善。
三诊（5月9日）：
症见：患者自诉前天服药后出现呕吐两次，排病反应后自觉整体改善，腰痛明显缓解，现四肢小关节疼痛明显，无口干苦，睡眠改善，舌淡暗，苔薄白微腻，脉弦细。
病机分析：患者顽疾六诊后取得明显疗效后，结合舌脉，考虑湿邪组织经络肌肉，结合“杀敌一千，自损八百”道理，暂以健脾祛湿为原则。
调整处方：
滑石20，茯苓皮15，桑寄生20，苍术皮15
藿香10后下，独活15，羌活10，荷叶15
通草10，桂枝10，细辛3，知母15
白芍15，白术15，炙甘草10，制川乌10
服药后反应：关节疼痛症状缓解。
【预后及转归】：患者整体体质状况改善，全身骨关节疼痛减轻，头晕改善，多年顽固的失眠改善。
医案分析
◎症候特点
从六经而言，患者存在三个症候群：
1、少阴：穿衣戴帽，包裹严实，恶风怕冷明显，长期失眠，脉细无力；
2、厥阴：脉弦、焦虑烦躁、手足抽搐、全身多部位、多关节疼痛，久病反复；
3、太阴：头晕反复、精神疲倦、纳差、小便频多、大便干（津血不足）、口干（气虚津液不能上承）、舌淡；
4、少阳：口苦（为标象）
◎病机分析
患者素体虚弱，加之久病，长期服用激素，耗伤正气，肾气不足，卫外不顾，邪气伏藏三阴，痹阻经脉，发为本病。
◎治疗思路
望患者面色偏白无光泽，穿衣戴帽，包裹严实，恶风怕冷明显，脉弦细无力，脉证合参，证属三阴伏寒。缘患者年近七旬，脏腑气血亏虚，加之久病，长期服用激素，耗伤正气，肾气不足，卫外不顾，邪气伏藏三阴，痹阻经脉，发为本病。
邪气因入，经脉凝涩，血虚受寒，厥阴经寒，经脉凝涩，不通则痛，故见颈项、四肢关节疼痛，挟肝胃虚寒，浊阴上逆，故见头晕。四诊合参，患者之寒乃三阴伏寒，沉寒痼冷，需治以温通托透之法。
《伤寒论》351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”而当归四逆加吴茱萸生姜汤出自《伤寒论》原文352条：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”该方主治厥阴经、脏两寒证，以手足厥寒，脉细欲绝兼素有沉寒痼冷的宿疾等。
方用当归四逆汤养血通络、温经散寒；吴茱萸与生姜温中散寒、和胃降逆，共凑养血通络、散寒降逆之功。
◎临证启发
1、 三阴伏寒，治以温阳托透之法
著名李可老中医认为：凡是临床上久治不愈以及反复发作的危重症、顽症、沉疴痼疾，有六淫外邪深伏于内。顽疾痼病，多乃三阴伏寒所致。
“冰冻三尺,非一日之寒”，三阴之伏寒，必有内因。本病案究其病源，患者先天禀赋不足，先天者，本在少阴肾。加之患者脊柱手术泄其元气，阳气虚衰，外邪乘虚而入，层层入里，伏于三阴，而发本病。
且患者长期服用激素，元气、阳气本已亏虚。复加频治，扰动元阳以抗邪，反令正气更虚，邪气深伏，如此邪正恶性循环，病情胶着难愈。患者头晕反复发作乃寒邪内伏，随体内阳气的盛衰而反复发作之证据。“阳化气，阴成形”。双下肢浮肿，亦为阳虚阴盛之见证。
本病治疗当以温阳散寒、托透三阴伏邪为法，以当归四逆汤加吴茱萸生姜加减。顾及患者正气不足，少阴亏虚、太阴不运、厥阴升发受郁，故再加北芪运中气。加附子、川芎、制川乌温通血脉，驱逐在里之寒湿瘀邪。可谓“治本之道”；患者口苦明显，乃厥阴升发受郁，少阳相火不能敛降之证 ，药证相合，而终获效。
2、 药弗暝眩,厥疾弗瘳
排病反应，古称暝眩。早见于《尚书·说命上》谓：“若药弗暝眩，厥疾弗瘳”，从临床实践来看，排病反应是机体正气在一定条件下奋起抗邪，迫使病邪以相对猛烈的方式排出身体的一种积极反应。
排病反应有呕吐、头晕、战汗、排便、发热等多种形式。结合本病案，患者素体虚寒，服过温阳药物之后，沉寒水饮外排乃出现呕吐之象。由此可见，排病反应乃是机体在药物的作用之下，自身正气奋起抗邪，迫使病邪以相对猛烈的方式排出身体的一种反应。
本病案中患者经过排病反应后自觉整体整天明显改善，在临床来看，许多患者的确在排病反应之后，原有疾病多见转机，病体得以迅速康复，因此医者在临证中需要善于识断，与不良反应相鉴别，认清其为排病反应， 同时安抚好患者，使其精神放松，减少后续治疗之顾虑，静观转机，再进一步从容调治，方可收功。
前辈医家对此有所认识，比如仲景《金匮要略》之白术附子汤条下自注：“一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气，未得除故耳。”这些认识对于辨识、处置排病反应作出了榜样，值得学习。
作者简介
罗士针，广东省中医院中医经典科主治医师。
毕业于广州中医药大学，临床医学硕士学位，广东省中医院中医经典科主治医师。全国名老中医学术继承人，广东省针灸学会脐针专业委员会委员，脐针发明人齐永教授入室弟子。
擅长运用经典中医理论和全国名老中医经验治疗各种急危重症及疑难杂症；善于运用各种“毒性”中药，并不受常规剂量约束，擅治外感发热、肺部感染、冠心病、心衰、慢性阻塞性肺病、痛风、虚劳、胃肠病、头晕、头痛、中风、鼻炎、湿疹、失眠以及亚健康体质调理等。
擅长传统针刺、脐针、火针等治疗多种急慢性疾病，尤其对痛证等有独到的疗效。