手术抗凝，四个问题助力临床！
VTE：指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞所引起的一系列临床症状。包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉栓塞（PE）两种类型。
对骨科手术患者进行VTE 风险评估，对高危患者进行积极预防，不仅可以降低VTE 的发生率，减轻患者痛苦，更可以节省医疗资源，减轻社会负担。
对接受骨科大手术，特别是下肢大手术的患者需常规进行VET预防。
静脉血栓形成包括三方面的危险因素：静脉内膜损伤、静脉血流瘀滞以及高凝状态。
静脉内膜损伤因素：创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等。
静脉血流淤滞：既往VTE病史、术中应用止血带、瘫痪、制动等。
高凝状态：高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征、人工血管或血管腔内移植物等。
骨科术后有症状VTE发生率随抗凝开始时间的变化
（引自ACCP-9抗栓治疗指南）
选择合适的预防血栓形成的方法首先需对患者进行血栓危险因素评估。
以下介绍VET危险程度分级、Wells评分、Caprini评分几种临床常用量表：
《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2009年版）》，将骨科手术患者VTE危险程度分为四度：低度危险、中度危险、高度危险、极高度危险。
骨科手术患者VTE的危险分度（危险因素指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等）
骨科手术患者术后PE可能性评分（Wells评分）
PE 临床可能性：低度0～1 分；中度2～6 分；高度≥7 分
骨科手术患者术后VTE 风险评分（RAP 评分）（对创伤患者更具针对性）
低风险（RAP≤5 分）、中风险（RAP 5～14 分）、高风险（≥15 分）
根据中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2016）版推荐，以下介绍Caprini血栓风险因素评估：
Caprini血栓风险因素评估表
根据危险因素和赋值计算总分和危险程度，确定预防措施
手术操作规范，减少静脉内膜损伤； 正确使用止血带； 术后抬高患肢促进小腿静脉回流； 术中和术后适当补液，避免血液黏滞； 围术期进行VTE 知识宣教，鼓励患者主被动功能锻炼；鼓励病人尽早开始经常的足和趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作； 建议患者改善生活方式，戒烟酒、控制血糖及血压。
主要措施包括四肢循环间歇性充气加压装置（IPC）、足底静脉泵（VFP）、梯度压力弹力袜、神经肌肉电刺激（NMES）。
下列情况禁用或慎用物理预防措施：
充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；
下肢DVT 形成、肺栓塞发生或血栓（性）静脉炎；
间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用于下肢局部异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；
下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢严重畸形等。
逐级加压弹性袜
应充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊，合理选择抗凝药物。对于出血风险高的患者，只有当预防血栓的获益大于出血风险时，才考虑使用抗凝药物。
常见的出血风险包括：
大出血病史；
严重肾功能不全；
联合应用抗血小板药物；
手术因素（既往或此次手术中出现难以控制的手术出血、手术范围大、翻修手术）
💊低分子肝素：
有钠盐和钙盐两种制剂，目前主要有速碧林、法安明。
优势：一般不需要进行血液学监测、严重出血并发症较少、可根据体重指数进行剂量调整。
缺点：皮下注射，对于出院患者不太方便。
💊Ⅹa 因子抑制剂
直接Xa因子抑制剂 利伐沙班、阿哌沙班（国内最新的可用于骨科大手术后VTE预防药物）
优势：给药方便、治疗窗宽、剂量固定、并发症少、无需血液学监测等。
间接Xa因子抑制剂 如磺达肝癸钠，安全性与依诺肝素相似。
对于重度肾功能不全，肌酐清除率<20 ml/min 的患者，禁忌使用磺达肝癸钠；肌酐清除率<15 ml/min的患者，不建议使用直接Xa因子抑制剂。
💊普通肝素：
目前较少使用。治疗期间需要血液学监测，根据APTT 和INR 调整剂量，出血并发症相对较高。
💊华法林：
口服维生素K拮抗剂的经典代表，对已形成的凝血因子无对抗作用，其抗凝血作用于口服12~24小时后出现，1~3天达高峰，停药后抗凝血效果仍可维持4天左右。
可降低VTE的发生风险，但有增加出血风险趋势。价格低廉，可用于长期下肢 DVT 预防。主要并发症为出血。需常规监测国际标准化比值（INR），调整剂量控制 INR 在 2.0~2.5，INR＞3.0 会增加出血风险。
📢绝对禁忌证
近期有活动性出血及凝血功能障碍； 骨筋膜间室综合征； 严重头颅外伤或急性脊髓损伤； 血小板计数< 20×109 /L； 肝素诱发血小板减少症病史者，禁 用肝素和低分子肝素； 华法林具有致畸性，孕妇禁用。
近期颅内出血、胃肠道出血病史； 急性颅内损害或肿物； 血小板计数减少至20×109 /L~100× 109 /L； 类风湿视网膜病，有眼底出血风险者。
参考文献：
1.张英泽 临床常见病诊疗常规 2018 人民卫生出版社
2.田伟 实用骨科学（第2版） 2016 人民卫生出版社
3.裴福兴 陈安民 骨科学 2016 人民卫生出版社
4.侯树勋 骨科学 2015 人民卫生出版社
5.田伟.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志,2016,36(02):65-71.
6.李靖年.准确理解和掌握《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[J].医学与哲学(B),2016,37(08):1-3.
7.公众号 耐百特NEOBETTER