【每周一例】122 期讨论实录 来自“星星”的你

肺部影像联盟

致谢病例提供老师：广东佛山市顺德区新容奇医院呼吸内科  黄汉钊

PART 1

病例资料

PART2

公众号评论区精彩留言

PART 3

群内讨论

一切∮随缘:

右肺多发大小不等结节，边缘分叶，毛糙，边界清楚，平扫密度均匀，增强扫描不均匀强化，内部可见低密度坏死，坏死边界清楚，边缘环形强化，右肺中叶类似支气管爬行征，考虑:结核，鉴别奴卡，隐球菌，建议穿刺活检

joyzhy:

中年女性 胸痛就诊 影像右上肺散在结节、结片，沿支气管血管束走形为主，部分胸膜下楔形分布，增强扫描病灶中心见灶性坏死区。实验室检查，炎性指标稍高，D2聚体增高，肿标正常。考虑1 炎性病变，病灶边缘毛躁、模糊，形态不规则、平直凹陷，炎性考虑没问题。①感染性病变，气道来源？支气管壁增厚不明显，没有明显树芽，分布不像肺泡性，且实验室检查炎性指标稍高，放在待排。②血管炎，形态符合，结节、结片并坏死，影像符合，分布稍微单一了，且临床没给肝肾功，需要考虑。   2肿瘤性病变 多发，坏死，都不太像。3 血管源性改变，肺梗死合并脓肿，影像增强给的图没有明确肺栓塞，不过D2聚体高，胸痛，胸膜下楔形变，这些符合血管源性改变。最后考虑血道来源病变，血管炎？>肺栓塞>血道感染

谢加平:

右肺上叶类圆形结节，右肺中叶外侧段胸膜下楔形斑块影（沿支气管血管外向内分布，胸膜下少量积量及糊墙表现），周围模糊晕影，增强实性内干性坏死，坏死边界清楚，周边实性强化明显，炎性方向，考虑结核。

宇宙星空:

右肺上叶可见多发实性病灶，形态不一，增强后病灶明显强化，部分边缘清楚光滑，其内可见斑状坏死灶，其边界清楚，胸膜下病灶呈外大内小改变，近端支气管壁增厚，呈爬树征改变，其内亦可见边界清楚的坏死灶，支持感染性病变，考虑结核。

放射线:

右肺上叶尖段前段可见结节影，边缘有毛刺，下缘模糊，增强可见坏死边缘光滑清晰，强化明显；右肺中叶外侧段胸膜下可见楔形实变，与胸膜之间可见少量积液，周围可见模糊斑片及条索影，近端引流支气管壁增厚，强化可见中央边缘清晰低密度坏死，实性成分明显环状强化，与上叶病灶强化一致，考虑慢性化脓性病变，放线菌？鉴别结核

张延军:

右肺上叶见多发结节状、斑片状及胸膜下楔形高密度影，边缘不清，近段支气管壁增厚，增强后病变内见类圆形无强化区，界清，白细胞及血沉升高，考虑炎性伴脓肿形成，结核?炎性假瘤?

金豆:

女性 病程1周，白细胞高，右肺上叶斑片状密度影，引流支气管管壁增厚，中央坏死，糊墙，考虑机化伴坏死，鉴别腺癌。

红日东升:

中年女性，胸腹痛1周，无发热。血常规略升高，血沉增快。右肺上叶多发结节，右肺中叶胸膜下楔形病灶，边缘平直、凹陷，强化后见中心坏死，周边强化程度高于肌肉（窗太窄了），坏死边缘似见强化薄环。病史中右肺上叶前段小空洞没有看到。考虑炎症，肺脓肿可能。

宇宙:

右肺上叶结节，周围模糊，右肺中叶外侧段胸膜下楔形高密度影，周围模糊，增强明显强化，其内类圆形坏死，边界清，考虑炎性肉芽肿

那个人:

中年女性，右胸痛一周，无发热，盗汗消瘦等症状。右肺上叶斑片，结节影，斑片影紧贴胸膜，周围散在模糊磨玻璃影，支气管壁均匀增厚，周围无树芽，结节周围有模糊晕，无树芽及卫星灶。强化，2个大病灶坏死清晰。总体倾向炎性，病原菌不好猜，待培养。或者非特异性炎，抗感染后吸收，肿瘤依据不是太足

尘缘:

考虑奴卡所致亚急性化脓性感染，鉴别肺栓塞（CTPA？））及血管炎（血管炎三项检测结果？）

丁啸:

病史胸膜性胸痛1周。

两个病灶

胸痛是中叶病灶引起的

尘缘:

如果只是胸膜下那个病灶，那么三胸（胸痛，胸水，胸膜下）要先考虑肺栓，但右上肺病灶用肺栓不好解释，所以如果一元，就都考虑感染，如果二元，上肺感染，伴下肺栓塞，也可以理解。单从影像和临床来说，结核不能完全排除

宇宙星空:

结核不考虑吗？胸膜下病灶符合支气管爬行征吧

强化这么明显，肺栓塞可以排除吧

袁勇Aaron:

考虑感染 放线菌 非结核分支 ，隐球，挂肺栓

binby:

觉得两个病灶应该是一元的，内部坏死几乎是翻版

琦遇:

肺克需要鉴别一下

两个病灶形态不同，强化类似，都有坏死，一元吧

宇宙星空:

确实，坏死灶差不多

衡妈:

高强化伴坏死，坏死边界相对清晰，考虑炎性。

宇宙星空:

支持一元

丁啸:

这是上

两个病灶坏死类型看的很像吧

宇宙星空:

坏死灶边界非常清楚

王崇军:

感染性病变，病原体不好猜

弯弓射大雕:

强化+内部坏死

binby:

血管炎的话，也有可能，只是病灶少了点，而且肾，鼻窦，生化没有相关资料

丁啸:

都有液化坏死

尘缘:

坏死边界还是比较清楚的，支持化脓性感染

丁啸:

液化坏死一般表明结核可能性很小

binby:

凝固坏死吧？感觉平扫不够低

宇宙星空:

下方的坏死边界不是很清楚，是干扰的

琦遇:

肺克吧？奴卡是凝固性坏死吧？

王崇军:

肺克临床太温和了吧

尘缘:

只是胸痛的肺克，还真没有见过。

丁啸:

反正都考虑不是那么太急性的，化脓性感染了呗

若晗:

这坏死像凝固

好好学习:

平扫没有密度差，不像液性坏死

丁啸:

或者说是不彻底的液化坏死，比凝固性坏死密度低的，

琦遇:

说明不是奴卡

尘缘:

这个肯定不是凝固性坏死。

丁啸:

发病率上放线高一些

binby:

隐球有点爬行那个病灶不好解析

放线菌见过类似的

但这例位置偏高而且两个病灶

涂涂万金油`:

肺栓塞、金葡肺克

尘缘:

白细胞和中性高，也支持化脓性

PCT完全正常，也基本排除肺克。

如果不是奴卡，我宁愿相信是放线菌

放射线:

影像也符合放线菌

琦遇:

结核可能液化坏死

嘻嘻??:

放线菌容易侵犯胸壁

这个没有侵犯胸壁吧？

丁啸:

没侵犯胸壁

琦遇:

如果是还要积极查结核

丁啸:

我先公布，是感染。

良孑:

引流支气管壁增厚，空洞壁显著强化，右上结节环状强化，支持炎性肉芽肿，TB>0P

王崇军:

曲霉?

衡妈:

周围缺少树芽等

不吝慷慨:

没有危险因素

宇宙星空:

难道是二元？

尘缘:

我还是坚持奴卡

不吝慷慨:

曲霉，奴卡，放线基本不考虑

丁啸:

一元。感染，再猜下病原体。

宇宙星空:

隐球菌？

binby:

链球菌？

尘缘:

这些都不是，就是球菌。我支持链球

PCT正常，只有往球菌或非典上考虑，但化脓性感染，非典应该不行。

雪狐7305:

那应该是没有啥特异性的细菌

嘻嘻??:

刘老师，我记得有次，您好像说D二聚体大于3，往肺栓塞考虑

雪狐7305:

没有吧，我没有印象，D-2高，要小心血栓事件，但是很多感染状态，脓毒症也会增高

binby:

草绿色星座类？

好好学习:

这个人有腹痛

不吝慷慨:

大肠埃希菌可以

结果：星座链球菌

那个人:

皮肤啥意思？

丁啸:

意思20天前皮肤摔到感染了，血播了

ngs是拿皮肤感染脓液做的

涂涂万金油`:

还是spe

入血，pct正常可以吗

尘缘:

球菌PCT可以正常。

血播的杆菌，PCT一般较高。

丁啸:

星座链球菌是可以远距离血播的

相关知识

关于SPE

脓毒性肺栓塞（septic pulmonary embolism，SPE)

影像表现：
双侧结节，常伴空洞形成，最多见于肺外周和肺下野，结节的边界清晰或模糊；
可伴有斑片状实变区；多表现为基底贴近胸膜的楔形实变影，其内密度均匀或不均匀，可形成空洞。

（脓毒性肺栓塞）

关于星座链球菌

星座链球菌，属于米勒链球菌群，该菌群包括星座链球菌，中间链球菌、咽峡炎链球菌3种；是存在于口腔、咽喉、胃肠道及泌尿系生殖道的正常菌群，对人体致病力弱。但当机体抵抗力下降或其他细菌共同感染时，其毒力显著增强。近年来，米勒链球菌群逐渐成为引起机体化脓性感染的重要病原体之一，国内外均有少量零星报道。

星座链球菌属于化脓性链球菌的一种，文献报道的星座链球菌引起的化脓感染的治疗时间一般为4-6周，选用大剂量青霉菌素治疗后敏感的链球菌属是有效的。

相关鉴别诊断

①金黄色葡萄球菌肺炎：

是由金黄色葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。原发感染是皮肤感染灶（疖痈、毛囊炎、脓疱疮、蜂窝织炎、伤口等），可经血循环抵达肺部，引起多处肺部感染，形成血源性感染。常发生于有基础疾病如糖尿病等，本病起病多急骤，寒战高热，体温高达39～40℃。

影像学多发、外围胸膜下分布，病灶易液化坏死，周围可见滋养血管征，可见肺气囊，有张力，易形成气胸和脓气胸。

②肺炎克雷伯杆菌肺炎：

为社区获得性感染及医院内获得性肺炎的重要病原菌，易发生于老年病人、酒精中毒、患有多种基础疾病、免疫功能低下及慢性呼吸系统疾病患者。克雷伯杆菌为条件致病菌，正常上呼吸道可有本菌定植。起病急骤，常有咳嗽发热，体温波动在39℃上下；偶在发病前伴有上呼吸道感染史。

影像学表现：a 气道来源分布，多在一侧上肺或双下肺后基底段，实变病灶无支气管充气征，实变外支气管壁增厚，病灶早期就可见坏死空洞，因渗出物粘稠密度较大，常叶间裂下坠，有膨胀感。b 血源性病灶位于胸膜下或沿支气管走形，病灶内见小空洞，易伴发肝脓肿。

（为什么糖尿病患者容易患肝脓肿、肺克？糖尿病或者血糖控制不良的患者，肝枯否细胞的吞噬能力下降，吞噬后无法正常产生次氯酸清除细菌，造成异位肠菌滞留肝脏，这些肠道细菌中肺克拥有最大的荚膜且毒力和侵袭力俱强，故糖尿病患者容易发生肝脓肿，而肝脓肿大多数为肺克）。

③肺奴卡菌病：

是由奴卡菌侵犯人体引起的少见但严重的化脓性肉芽肿性疾病，易感因素为人体免疫功能降低时引起感染（器官移植、恶性肿瘤、慢性肺部病变、糖尿病、酗酒、使用激素、HIV感染和免疫抑制剂等）。奴卡菌多从呼吸道侵入人体，引起呼吸道、肺或胸腔感染，易引起血源播散，约1/3患者引起脑膜炎与脑脓肿；奴卡菌也可从皮肤或消化道侵入人体，肺为主要受害器官。多有发热、咳嗽、咳痰、胸闷等症状，1/3会出现胸腔积液，以脓性胸腔积液居多，极少数会形成脓气胸。生化检查有低蛋白血症。

肺奴卡菌感染常亚急性起病，影像学进展相对缓慢，可以有多种表现同时存在，可表现为结节、斑片、实变影，空洞、团块影、胸腔积液也不少见；结节状的随机分布提示血道来源的，然后朝周围侵犯。

④肉芽肿性多血管炎GPA：

血管炎的病理改变是病灶实质性坏死、小血管炎症、伴随炎症浸润的感染性的肉芽肿、间质纤维化、肺泡出血及肺炎、支气管炎和细支气管炎症等；病理决定影像表现多样。

其中GPA影像上表现为结节或肿块，沿支气管血管束周围分布。结节与血管关系密切；部分结节易坏死形成空洞，内见残留结节影，呈孤岛征，为肺内肉芽肿性血管炎的较为特征表现；在结节周围可出现晕征等。病灶此起彼伏也是特征之一。

（肉芽肿性多血管炎）

【每日晨读】七夕话---肺部血流遇星座

END

编  辑：李  伟

审  核：於雄

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