肝硬化患者凝血紊乱的鉴别与处置

患者男，62岁，肝硬化失代偿期、血尿、咯血入院，肺部CT示肺动脉小分支栓塞。降钙素原接近正常，肾功能基本正常，肝功能指标提示胆酶分离表现。

凝血常规：

PT：17.6秒

APTT: 50.3秒

FIB: 0.67 g/L

D-D: >21.0 ug/mL

PLT：60*10^9/L

是否存在DIC？

进一步凝血检查予以鉴别：

凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)：38.1 ng/mL (Ref <4)

纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PIC）:8.65 ug/mL (Ref <0.8)

组织型纤溶酶原激活抑制物（TPAIC）: 6.0 ug/mL (Ref <17.0)

血栓弹力图（Haema TX）：

此外，ADAMTS13活性：60%，基本正常。外周血涂片未见裂红细胞增多。

综合以上信息我们认为可排除DIC，鉴别点包括：

1. TPAIC对大部分DIC是比较特异的指标，其正常多可排除显性DIC；

2.TEG的R值在正常范围内，提示除FIB外无明显凝血因子消耗；

3.无典型微血栓病表现（裂红细胞不增多、LDH仅轻度升高）；

此外，该例也没有明显的DIC常见诱因（感染、肿瘤、创伤等）。

考虑本例凝血紊乱为肝硬化导致的凝血激活及继发纤溶亢进。

近期一篇文献也阐述了肝病患者出血的处置[1]：

肝硬化患者出现获得性出血：

第一步：局部和机械性处置

继续出血

该文献重点建议包括:

  1. 不应将纠正肝硬化患者延长的凝血时间、降低的血小板计数作为治疗目标。一方面，这些异常指标对于肝硬化患者来说往往是“正常”的，可维持凝血再平衡；另一方面，输注FFP或血小板可能增加门静脉压，导致出血倾向加剧；

  2. 根据相关临床研究，不建议对肝硬化患者常规应用氨甲环酸抗纤溶；

本例由于同时存在出血和血栓表现，处置确需慎重，根据TEG结果及上述文献建议来看，补充FIB较为安全。

参考文献

1. Northup PG, Lisman T, Roberts LN. Treatment of bleeding in patients with liver disease. J Thromb Haemost. 2021 Jul;19(7):1644-1652.

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