院前急救环节中的法律问题浅析---以“南航、999急救门事件”为例 / 开普饭

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“医事法评析·荐读专栏”是以语音+文字的形式对医疗纠纷实务案例进行分享，方便大家在上班途中或者在空闲时间以听的方式来了解文章的内容。今天为我们进行法律解读的是北京德恒律师事务所的张广律师，张律师曾担任北京市门头沟区人民法院法官，具有丰富的医疗损害责任纠纷诉讼审判经验，快点开语音来听听张律师的分享吧！

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【案例简介】

2015年11月9日12时，999急救中心接到首都机场急救中心电话，一位腹痛患者张某转院需使用救护车。急救中心陈述该中心派车前往首都机场途中，车组人员与患者电话取得联系，了解病情，询问患者转诊哪家医院，患者未明确转诊医院。12时21分，救护车组人员到达首都机场急救中心交接患者，救护车上患者张某问“去协和还是朝阳医院”，因999急救人员已接到指挥中心通报11月9日09时59分协和医院医务处来电请求的通知（内容为：“我们急诊爆满，麻烦您帮我们协调一下，减减压。”）。且当时恰逢周一，急救人员通过手机查阅高德地图，通往朝阳医院、协和医院的道路交通拥堵，转诊时间较长，患者无家属陪同且行动不便，无人陪同挂号和协助检查。故建议其转诊急诊抢救中心并征求患者张某的意见。患者于13:00到达急诊抢救中心，经过初步治疗后，患者主动要求转往北京大学人民医院，于15时43分将患者转往北京大学人民医院。

事后，患者张某认为999急救中心的院前急救行为存在问题，认为999急救中心仅以该日上午9点59分协和医院的信息证明协和急诊量大，其转诊时间是在12点半左右，999急救以两个半小时前的信息确定当时协和医院的状态不合理，并没有及时联系协和医院询问当时的情况。并且从首都机场的距离上看，999急救中心无视距离上更近的安贞，中日友好，地坛，朝阳等一系列三甲医院，甚至路遇解放军306医院而不入，而是将其准确的送到999中心自己的急救医院。且首都机场医院认为疾病可能是胃穿孔，应转上级医院，急救中心将其转入急救抢救中心，而没有转诊到邻近的其他三甲医院或专科医院。

2015年12月6日晚，北京市红十字会紧急救援中心（999）官方微博@北京999紧急救援中心发布致歉声明。声明中表示：“在与相关医疗单位衔接的部分，我们存在交接不清的失误。转诊时没有给患者提供更多医院的选择，在医疗过程中，我们的人文关怀不够，没有考虑患者的感受”，对此患者张某事后表示予以谅解。上述事件并未形成诉讼纠纷案件，但值得我们以此事件为例，分析院前急救中的相关法律问题。

【法律分析】

一、院前急救及时到达的标准问题

院前急救作为公共卫生体系中紧急医疗救援的重要环节，院前急救是否及时有效，直接影响急救工作的成败和病人的安危。具体而言，急救机构应当按照就急、就近原则调度急救车辆，选派急救人员，做到及时迅速前往患者位置。关于急救车调度是否及时的问题，判断的标准主要是：急救机构接到电话后，目前是否有车可派应及时告知，以便于患者决定是否选择该急救机构进行救治，北京地区存在120和999两套急救体系，患者可以选择。附近急救站点有急救车辆可以派送且患者依据其疾病特点，决定选择该机构急救的情况下，应对急救车辆到达事发地点大概所需的时间进行告知，以使患者以及患者或亲属有一定准备。

对于急救人员是否及时到达的问题，实践中无法固定多长时间是合理的，超出多少时间就是延误，需要具体问题具体分析。司法实践中判断的因素有急救中心选派积极人员和急救车辆的用时，急救车辆在途中用时，急救人员到达需急救人员位置的时间等。一般情况下，合理时限的确定，可通过路程远近、当时交通状况、天气因素、紧急情况等因素判断。如果患者一方提出了选派用时和途中用时超出合理时间，医疗机构应当对此做出合理解释说明（如：天气状况恶劣，交通堵塞，急救人员或车辆紧缺、交通管制、突发车祸拥堵等）。以上非急救机构人为原因导致用时延长的情况，急救机构一般不承担延误治疗的责任，但对突发交通状况，急救车辆和人员可以通过查询路况，及时、合理采取绕行或其他方式减少等待时间的，则需要承担延误导致患者损害扩大的不利后果。

在上述案例中，急救人员12点接到电话通知，12点21分急救车辆和人员已经抵达现场接到患者，急救中心选派人员和车辆在时间上没有不合理之处，在急救人员到达的及时性上并无明显的过错。

二、急救路线及目标医院选择判断标准

实践中患者或家属会认为急救机构选择的路线不当，送治延误，或者选择医院不当导致患者不能及时有效的送往医疗机构就诊。笔者认为，患者或家属享有决定将患者送往哪家医院及选择送诊路线的选择权，除传染病或精神疾病等特殊情况，送治医院固定的情况除外。急救机构应与患者或患者家属充分告知和沟通、及时了解路况信息、询问其是否有明确的就诊医院，让患者或家属优先决定送治路线。在患者完全昏迷或无认知、无意识能力的情况下，其无法进行选择，应当告知其家属作出选择，如无法联系家属的，可由急救机构根据实际情况选择有利于患者诊治的就诊机构。

在选择救治医院时，急救机构应遵循“就近、救急、就能力、尊患方选择”的原则转运救治。也就是说优先选择距离上更近的医疗机构，确保患者可以尽快进入到医疗机构内诊治。在路线上要关注路况信息，确保及时能够将患者送到相应的医疗机构，不能在选择拥堵、绕路、小路等路线，在专业能力上要与患者的疾病类型相一致，如选择医疗级别更高的医院或专业性的专科医院，同时对于送诊医院的选择也要尊重患方的自主选择权。

在急救患者送治途中，急救机构及急救人员应尽到高度的注意义务，一旦发现患者出现病情加重的情况，应及时实施紧急救治措施，或者根据患者情况决定诊疗机构和送诊路线的变化。如果因为患者突发紧急情况，急救人员抢救不及时导致患者损害或加重损害的，或者因为患者情况发生变化，原定的医疗机构和路线明显不合理，急救机构没有及时调整方案导致患者损害的，均应当承担相应的责任。

本案例中，999急救中心反复沟通询问患者是否有明确的转诊医院，患者未明确作出选择，急救人员根据路况和其他医院的就诊情况，决定送往急救抢救中心，随后患者主动提出转诊北京大学人民医院，急救中心将其转送至其选择就诊医院，并无明显的过错之处。但急救人员在送诊过程中也存在一些值得改进的问题，比如是否仅依据协和医院上午9点的就诊情况判断现在的情况，是否应当与中心联系并及时询问该医院目前的实际情况，就近的其他三甲医院是否可以选择送诊，是否应当在查询路况后与患者本人沟通说明，患者如果在上述告知充分的情况下，没有理由不选择就近的三甲医院诊治，因该患者非北京本地常住居民，对北京的医院和医院位置并不熟悉，所以急救人员应当充分告知和解释上述内容，避免发生类似的问题。

三、院前急救导致损害的判断问题

院前急救环节虽然在诊疗过程中占据的时间并不长，但是却十分关键、紧急，容易发生突发状况。如果患者发生损害，院前急救环节的损害如何确定是事实上的一个认定难题。在司法实践中，院前急救导致的损害往往分为三类，一是患者因院前急救的过失导致损害，该损害是固定的，如院前急救操作失误导致患者死亡、致残等，该结果实际发生时已经固定；二是患者在院前急救中的损害与原发疾病或原有侵权损害相结合，如交通事故后患者已经发生损害，急救人员过错诊治导致新的损害，旧的损害与新的损害发生混合损害的情况；三是急救阶段因为救治时间延误，导致原发疾病或原有侵权损害的结果进一步扩大，损害后果始终处于一种变化状态，最终在送往医疗机构治疗后损害结果固定。法院在认定上述院前急救导致损害的情况时，需要借助于专业化的鉴定机构，对患者损害发生的原因力程度进行区分判断，确定损害结果的范围和原理力。

四、院前急救的法律责任要件

院前急救虽然是一种特殊的诊疗行为，但在法律上它与一般的诊疗行为相同。《侵权责任法》第57条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。由此可见，急救医疗机构及其医务人员承担损害赔偿责任应符合三个法律要件:

第一，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，即院前急救诊疗行为违反注意义务，存在诊疗过错；

第二，该过错诊疗行为给患者造成了实际损害；

第三，该损害后果与诊疗行为之间具有因果关系。

同时，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第16条的规定，对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。院前急救应根据当时的实际情况，判断注意义务的标准。如院前急救中的患者，一般多为危急重症患者，且发病急、致死率高，紧急情况的因素会影响院前急救注意义务标准的判断。另外，不同地区、不同资质的院前急救机构，因其水平存在差异，过错程度也会有所差异。

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