患方不配合治疗，医院却赔了44万！| 医法汇
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案情简介
患者因“服用洁厕剂后伴恶心呕吐1月余”到甲医院住院治疗。该患者既往有精神分裂症病史16年，近2年以“哈力多”针剂1次／月治疗，近期有自杀倾向。因患者精神症状严重，依从性极差，不配合进一步诊治，且患者家属要求出院，故于入院一周后自动出院，出院诊断：1、精神分裂症；2、消化道出血。患者出院5天后患者因自觉喉咙不适，无法下咽，基本未进食，反复呕吐口水样液体，再次入住甲医院，病历记载当日患者家属主诉凌晨左右也解糊状黑色烂便150ml左右，考虑患者出血量大，禁食。医方给予全麻胃镜下食道扩张术，治疗期间病历记载患者及其家属均不遵从医嘱，自行进食流质、水果，拒绝腹部体检，医方先后建议腹腔穿刺引流、腹部多处置管引流、进一步复查全腹CT等，均遭患者及家属拒绝。
住院半年后患者家属发现其呼之不应，听诊心率极慢，血压、氧饱均测不出，家属放弃进一步抢救措施，同日医院宣布临床死亡经抢救无效。患方家属认为甲医院未给予患者行幽门梗阻手术（系上消化道重建手术，需切除全部食道和胃），使患者失去最佳手术时间。
该案经两级医学会鉴定均认为：甲医院系一家三级甲等医院，应预见涉案系一位上消化道严重化学性灼伤的患者，局部水肿、溃疡等使上消化道脆性增加，术中发生上消化道穿孔的并发症风险大，除采取一般肠胃减压、加强药物抗感染等措施外，在泛影葡胺食道造影失败，在患者拒绝行穿刺引流的前提下，面对患者严重的腹腔感染，应预备实施更积极有效的措施（如双套管引流），为此甲医院的诊治存在一定过错，同时术中患者出现穿孔的情形未告知患者家属，也影响患者及其家属对患者病情的评估，对配合治疗起到一定的负面影响。认定甲医院在对患者的诊治过程中存在医疗过错，该医疗过错与患者死亡后果之间存在因果关系，医方承担次要责任。
一审法院认为，涉案纠纷系一位患精神疾病的患者，因有自杀倾向吞服洁厕剂，结合其在涉案就诊过程中，对医生建议的必要的检查项目予以拒绝，对医嘱禁食而自行进食流质的行为，可认定患者对自身疾病缺乏强烈的救治欲望，这在一定程度上干扰甲医院诊疗行为的制定及实施，影响相应的治疗效果，结合患者情况及鉴定意见，综合考虑甲医院承担35%的赔偿责任，赔偿患方各项赔偿共计44万余元。
1、患者自始至终都是身体极度消瘦（体重34kg），贫血貌，病情重，病程长，长期静脉营养管支持治疗，营养严重不良，免疫力低下，身体基础条件极差，患者的身体基础情况根本无法耐受任何形式的手术治疗。食道扩张手术只是一种常见的常规性手术，患者就已出现血压下降后送ICU治疗的情况，而消化道重建手术则是重大疑难手术，需要很长的手术时间，对本案患者而言是根本不可能完成的手术。
2、根据临床诊疗常规，食道扩张术后出现腹腔感染的常规治疗手段是根据患者病情和对治疗手段的可耐受程度，选择采取胃肠减压、药物抗感染、穿刺引流、开放性手术治疗中的一项或数项。原审判决认为的所谓更积极有效的措施“双套管引流”只是引流方式中的一种，而针对本案患者的病情，首选的引流方式应当是相对于“双套管引流”而言操作更简单、更快捷的“穿刺引流”，甲医院曾多次建议患者行“穿刺引流”，但均遭患者及其家属的拒绝。因此，对于患者食道扩张术后腹腔感染的治疗，并非鉴定意见所称未实施更积极有效的措施。之所以未实施如“双套引流管”等进一步的医疗措施，是因为患者及其家属拒绝腹部置管引流以及全胃腹CT和胃肠造影检查。
3、关于术中出现穿孔的告知问题，对患者病情的告知重点在于腹腔感染而非穿孔，穿孔只是患者腹腔感染可能存在的病因之一，而腹腔感染以及感染的严重程度才是患者及其家属应当知晓的医疗信息。患者腹腔感染的原因单纯为穿孔所致的临床依据不充分，鉴定人出庭回答法庭质询时也承认，患者食道穿孔的鉴定分析意见只是根据事后的情况做出的推断，没有明确的临床证据。患者拒绝相关检查和治疗是自身选择的结果，并非上诉人未告知病情所致。并且，将患者腹腔感染情况单纯地用“穿孔”这一医学术语来告知患者及其家属，也是不适宜的，告知患者腹腔感染病情比单告知其食道穿孔更重要也更务实。
二审法院认为，医学是一门自然科学，医疗过程具有探索性、专业性，治疗行为是否符合规定须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。双方当事人虽对鉴定结论均有异议，但均未能提供足以推翻上述鉴定结论的相应证据，故原审法院结合上述鉴定结论，判决甲医院承担35%的赔偿责任，并无不当。判决驳回院方上诉，维持原判。
法律简析
一、患者不配合治疗情形下医方的责任与义务
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，同时第六十条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”该法条明确医疗损害责任一般适用过错责任归责原则，即遵循“谁主张，谁举证”的举证责任分配原则，只有在第六十条规定的三种情况下才能适用举证责任倒置，文中所示即为患者不配合治疗的案例，因此甲医院对患者存在不配合治疗的情况负有举证责任。
虽然《侵权责任法》第六十条规定了医方的免责情形，但要注意的是其中亦明确提到“前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”因此，即便患者不配合治疗，医方仍要尽到高度的注意义务及详尽的告知义务，否则因过错行为对患者造成损害的，医方仍然要承担相应的赔偿责任。本案中的患者虽然存在不配合治疗的情况，对自身疾病缺乏强烈的救治欲望，在一定程度上干扰了医院诊疗行为的制定及实施，但甲医院作为一家三甲医疗机构，未能尽到与其诊疗水平相适应的诊疗义务，未能做好告知义务的履行，最终被判赔偿患方44万余元。
二、专家辅助人制度需要医患双方的重视
专家辅助人是指在科学、技术以及其他专业知识方面具有特殊专门知识或者经验的人员根据当事人的聘请并经人民法院准许，出庭辅助当事人对诉争的案件事实所涉及的专门性问题进行说明或者发表意见和评论的人。最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十四条对专家辅助人制度在医疗损害责任纠纷领域的适用作出了细化规定。医法汇《2018年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》中的数据显示，法院准许重新鉴定的案件比例仅有7%，法院不采信鉴定意见的比例仅有2%，由此可见审判实践中要做到对鉴定意见的有效质疑，难度是非常大的。目前的诉讼实践中，专家辅助人制度的作用和优势很容易被医患双方忽视，尤其对医方来讲，其认为自身已经具备专业医学知识，不需要其他专家来辅助其说明专业问题，由此导致很多医疗机构“心有余而力不足”，最终也无法推翻鉴定意见。
以本案为例，医方在上诉意见中针对鉴定意见提出了有力的质证理由，且在一审中与司法鉴定人当庭对质时，鉴定人也承认患者食道穿孔的鉴定分析意见只是根据事后的情况做出的推断，没有明确的临床证据。但最终二审法院并没有采信医方的上诉意见。医方的质证意见归根结底属于其单方陈述，对于法官来讲，其在审判中居于中立地位，且不具备专业医学知识，很难在医方意见与鉴定意见之间作出专业判断，往往只能采纳鉴定意见。而专家辅助人制度恰恰可以缓解这个尴尬现象。专家辅助人可以辅助法院对鉴定意见进行有效的审查，通过专家辅助人与鉴定人的当庭对质，使法官能够有效地判断争议的焦点问题，实现医患双方在医疗纠纷中诉讼中的平等对话，从而动摇法官的内心确信，达到医方或者患方启动重新鉴定或者推翻鉴定意见的目的，削弱“以鉴代审”现象。
三、结语
患者因疾病到医院治疗，双方即形成医疗服务关系。对于医方来讲，医疗机构应本着审慎积极的态度对患者的病情做出全面客观符合诊疗规范的诊疗行为，在严格遵守卫生法律法规及医疗技术规范的前提下，也要尽力去维护自身的合法权益，有错要担责，没错亦要积极应诉，必要时申请专家辅助人出庭与司法鉴定人进行有效对抗。对于患方来讲，患者亦应积极配合医疗机构完成各项检查手段，遵照医嘱配合治疗。医患双方共同的敌人是病魔，双方应当统一战线，共同面对疾病的威胁，只有相互尊重、互相信任，才有助于医学的进一步发展。
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