肖相如：谈谈肾病中的“瘀血”
肖相如：谈谈肾病中的“瘀血”
导读：瘀血既是肾病的病理产物，又是肾病发展和加重的重要原因。本文从肾病中瘀血的辨认、瘀血与肾病的关系、运用活血化瘀法的注意事项、常见主证的治法等方面进行了探讨。
瘀血证和活血化瘀法的研究是最活跃的领域，甚至到了无病不瘀、无药不活血化瘀的程度，使人有无所适从的感觉。肾科也毫不例外。
瘀血是肾病持续发展和缠绵难愈的影响因素之一，其重要性是不言而喻的。
如何根据中医理论正确地辨治肾病中的瘀血，如何对待有关瘀血研究的新观点，应该引起学术界的重视。
01
对肾病中瘀血的辨认思路
要正确运用活血化瘀，首先必须准确辨认瘀血。
肾病中的瘀血或隐或现，或主或次，表现复杂，辨认并非易事。下面就临证辨认肾病瘀血的思路进行探讨，以供参考。
有瘀血的证候表现
面色黧黑或晦黯，腰痛固定，或呈刺痛，或腰痛静则加重动则减轻，肌肤甲错，四肢麻木，或有神志异常，妇女可见月经量少，色黯，或有瘀块，或有不明原因的低烧，舌质紫黯或有瘀斑瘀点，脉细涩。
其它指征
病程长，其理论依据为“久病必瘀”、“久病入络为瘀血”。
常规治疗无效的病人。
甲皱微循环异常；血液流变性异常；血纤维蛋白降解产物增高，尿纤维蛋白降解产物阳性；血小板聚集性增强；凝血系统功能亢进。
02
瘀血与肾病的关系
瘀血既是病理产物，又是致病因素。肾病可以导致瘀血的形成，瘀血可以使肾病加重或缠绵难愈。
瘀血与水肿
水肿的形成，其病机关键是人体气化功能障碍，津液运行不畅，溢于肌肤。若瘀血内停，阻滞气机，津不畅行，则可溢于肌肤而为水肿。
在慢性肾病的过程中，瘀血和水肿是可以互相影响的，水湿内停可以阻滞血液的运行而致血瘀，瘀血内停也可影响津液的运行而形成水肿。
《金匮要略·水气病》有“妇人则经水不通；经为血，血不利则为水，名曰血分”，“经水前断，后病水，名曰血分，先病水，后经水断，名曰水分。”
瘀血与蛋白尿
蛋白尿的形成，其基本病机是脾肾功能失调，即脾不统摄，清气下陷，肾失封藏，精气外泄。
当然，导致脾肾功能失调的原因很多，从正虚而言，有脏腑的虚损，从邪实而言，则有外邪、水湿、湿热、瘀血等，我们曾经对此进行过探讨。
邪实之中，瘀血的重要性是不言而喻的。如瘀阻肾络，精气不能畅流，壅而外溢，则精微下泄而成蛋白尿。
瘀血与血尿
血尿属中医血证范畴，凡是能引起出血的病因都可导致血尿。
中医认为，“离经之血为瘀血”，离经之血排出体外的就是出血，蓄于体内的就是瘀血。因为离经之血并不可能全部排出体外，所以，可以认为只要有出血就肯定有瘀血。
肾炎血尿，特别是慢性肾炎的血尿，除了有“离经之血为瘀血”的病机外，还存在“久病入络为瘀血”的病机，可见血尿的瘀血是不可忽视的。
瘀血与高血压病
高血压病主要应从中医的眩晕进行探讨。
眩晕的基本病机是“升降反作”，即清阳当升不升，清窍失养，浊阴该降不降，蒙蔽清窍，我们曾对此做过探讨。
瘀血内阻是导致“升降反作”的重要原因。
瘀血与肾功能损害
肾功能损害所影响的生理功能主要是气化功能（即水液代谢和分清泌浊的功能），由于气化功能受损，导致浊邪内留，清浊相混，继则或浊邪化热生毒，生风动血，或化寒成痰，蒙神闭窍，或浊瘀互结，残害五脏，变证蜂起，产生尿毒症的种种表现。
其中瘀血阻滞是影响人体气化功能的原因之一，而浊邪既成之后又可加重瘀血，病至晚期，浊瘀互结是肾功能持续损害和不可逆转的重要因素。
03
运用活血化瘀法的注意事项
辨明瘀血是主证还是兼证
如果瘀血是主证则应以活血化瘀为主，如果瘀血是兼证则在辨证论治的基础上兼以活血化瘀。
一般而言，在肾病的过程中瘀血多为兼证，以活血化瘀为主的治法用的并不多。
辨明瘀血兼夹
由于瘀血的兼夹不同，应与相应的治法同用。
如瘀血与阴虚同见，则应滋阴与活血化瘀同用，或选用具有滋阴作用的药物和方剂，如血府逐瘀汤等；
如瘀血与阳虚同见，则应温阳与活血化瘀同用，或选用具有温阳作用的药物和方剂，如桂枝茯苓丸等；
瘀血与痰浊同见，则活血和化痰同用等。
04
常见主证的活血化瘀治法
水肿：若水肿与瘀血并见，为湿瘀互结，治宜活血利水同用。方用当归芍药散加淮牛膝、车前子；若见明显阳虚，则可合真武汤。
蛋白尿：若蛋白尿与瘀血并见，常在辨证论治的基础上加活血化瘀，应根据瘀血的程度考虑。
如辨证为气阴两虚者，可用参芪地黄汤加益母草、丹参，稍重则加桃仁、红花，再重则加水蛭、全蝎，瘀血证突出者可合用桃红四物汤、血府逐瘀汤之类。
血尿：血尿应以活血化瘀为主，但应分辨寒热，若为阴虚，则以凉血活血止血为法。
方如滋肾活血清利汤，药物有生地、牡丹皮、茅根、生侧柏、马鞭草、大小蓟、益母草、石韦、白花蛇舌草、女贞子、墨旱莲等，甚者可加三七粉、琥珀末；
若为阳虚气虚，则应益气温阳，活血止血，方如补中益气汤合桂枝茯苓丸，甚者加炮姜炭、刘寄奴。
高血压：肾性高血压一般是在辨证论治，调其升降的同时加用活血化瘀药，常规可加葛根、川牛膝、丹参，重者可加地龙、水蛭、生大黄等。
肾功能损害：肾功能损害都是疾病的晚期，从理论上讲应加强活血化瘀，但仍然应在辨证论治、扶正降浊、化毒排毒的基础上加强活血化瘀，常用药物有生大黄、丹参、水蛭、全蝎等。
注：本文首发于《辽宁中医杂志》2003年第30卷第2期。