同学，急性胰腺炎的诊断你会写吗？| 朝花夕拾·协和八 / 开普饭

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【小编按】某日，正在写病历的小编在书上看到了这样的内容：急性胰腺炎的标准诊断范式：

于是，小编内心崩溃，一头雾水……「病因」、「分级」、「并发症」都是个啥？来来，我们一起学习一下。

病因

首字母连起来就是「Get Smashed」

Gallstone（胆结石）→胆源性胰腺炎：急性胰腺炎发病时或已排石，故腹部超声可能未见胆囊或胆管结石，但肝功提示一过性胆管酶升高。
Ethanol（乙醇）→酒精性胰腺炎。
Trauma（外伤）。
Steroid（类固醇激素）。
Mumps（腮腺炎等病毒感染）：柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、CMV、EBV、HAV、HIV 等。
Autoimmune disease（自身免疫性疾病）：常见于自身免疫性胰腺炎（AIP）、系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）、结节性多动脉炎（PAN）等。
Scorpion（蝎子螫伤等毒物）。
Hyperlipidimia（高脂血症）→脂源性胰腺炎：甘油三酯（TG）>11.3mmol/L 时风险明显增加；「H」也指 Hypercalcemia（高钙血症）。
ERCP → 注射性胰腺炎。
Drug：抗反转录病毒药物、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、噻嗪类利尿剂、磺胺、培门冬酰胺酶等。

此外，致胰管梗阻的解剖遗传因素（如先天性乳头肌发育不良）也可是病因之一。

临床表现

突发上腹部束带样痛，向左背部放射，可伴腹胀、恶心、呕吐、发热、排气排便停止，重者可有休克症状。查体可见上腹压痛、反跳痛、肌紧张。重者可有肠鸣音消失、Cullen 征和 Grey-Turner 征、腹水、胸水。

图：Cullen 征（上）和Grey-Turner 征（下）

辅助检查

胰功：

* 淀粉酶：血淀粉酶 6~8h 开始升高，48h 达峰，持续 3~5 天；尿淀粉酶发病 12~24h 上升，升高持续 7~10 天。淀粉酶升高程度与病情严重程度不平行。除急性胰腺炎外，淀粉酶升高还可见于腮腺炎、肠梗阻、肠穿孔、肠缺血、巨淀粉酶血症等；极重度急性胰腺炎、极轻型急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作、急性胰腺炎恢复期可无淀粉酶升高。

* 脂肪酶：血脂肪酶升高早于淀粉酶（4~8h后开始升高），持续时间比淀粉酶长（8~14天），对于早期或者后期就诊的患者，脂肪酶的敏感性可能更高，与淀粉酶同时测定可提高诊断敏感度。

血清标志物

血清C反应蛋白（CRP）是反映SIRS或感染的重要指标，发病72 h后的血清CRP≥150 mg/L提示AP病情较重。持续升高的尿素氮(BUN)>7.5 mmol/L、升高的红细胞压（Hct）>44%、肌酐进行性上升也是病情重症化的指标。血钙降低通常提示胰腺坏死严重。降钙素原（PCT）水平的升高也是作为有无继发局部或全身感染的参考指标。

影像学：

胰腺CT平扫有助于AP起病初期明确诊断，胰腺增强CT可精确判断胰腺坏死和渗出的范围，并判断胰腺外并发症是否存在，通常建议起病5～7d后进行。改良的CT严重指数评分（modified CT severity index，MCTSI）有助于评估AP的严重程度（见后文）。在MSAP或SAP的病程中，建议每1～2周随访CT检查。MRI检测胰腺水肿比增强CT敏感，也能判断局部并发症，MRCP检查有助于判断胆总管有无结石存在。在部分特发性胰腺炎患者，内镜超声（endoscopic ultrasound，EUS）有助于明确有无胰腺微小肿瘤、胆道微结石及慢性胰腺炎。

诊断标准

符合以下 3 项中 ≥2 项即可：

急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，可向背部放射；
血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；
增强CT或MRI呈AP典型影像学改变（胰腺水肿或胰周渗出积液）。

并发症

局部并发症：

1. 急性胰周液体积聚（APFC）：见于病程早期；

2. 急性坏死物积聚（ANC）：见于病程早期；

3. 包裹性坏死（WON）：见于起病 4 周后，ANC 外出现炎性包膜；

4. 胰腺假性囊肿（PPC）：通常在起病 4 周后，APF 形成非上皮性包膜；

5. 感染性胰腺坏死（IPN）：通常继发于PPC或WON，内含脓液及坏死组织；

6. 胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等：见于起病 1-2 周后。

全身并发症：

1. 器官功能衰竭、系统性炎症反应综合征（SIRS）、脓毒症；

2. 腹腔内高压（IAH）或腹腔间隔室综合征（ACS）；

3. 胰性脑病（PE）。

分级评估

急性胰腺炎根据其严重程度可分为轻症急性胰腺炎（MAP）、中度重症急性胰腺炎（MSAP）和重症急性胰腺炎（SAP），常用评估方式如下：

改良CT严重指数评分（MCTSI）：

表 1 MCTSI 评分

≥4 分可诊断 MSAP 或 SAP。

急性胰腺炎严重度床边指数（BISAP评分）：

每项计 1 分，≥3 分可诊断 SAP。

基于器官衰竭和并发症的评估：

1. MAP ：不伴有器官功能衰竭以及局部或全身并发症；

2. MSAP：伴有一过性器官功能衰竭（48h 内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而无持续性器官功能衰竭；

3. SAP：伴有持续性器官功能衰竭（持续48h 以上）。

其中「器官衰竭」的评估依据改良的Marshall评分。

表2 改良的 Marshall 评分

任一系统评分 ≥2 分提示器官衰竭。

此外，还可选 APACHE II 评分和 Rason 评分等，但因其较为复杂，临床不常用，暂未列出。

看到这里，急性胰腺炎的诊断你会写了吗？下面举个例子吧！

参考文献：

[1] 程捷瑶、张晟瑜. 急性胰腺炎 (PPT).

[2] Chhabra P, Rana SS, Sharma V, et al. Grey Turner's sign in acute necrotizing pancreatitis. AnnGastroenterol. 2015, 28(1): 147.

[3] Weiss GJ, Lewandowski K, Oneall J, et al. Resolution of Cullen's sign in patient with metastatic melanoma respondingto hypoxia-activated prodrug TH-302. Dermatol Reports. 2011, 3(3): e56.

[4] 杜奕奇,陈其奎,李宏宇,曾悦.中国急性胰腺炎诊治指南(2019年,沈阳)[J].临床肝胆病杂志,2019,35(12):2706-2711.

[5] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 急性胰腺炎诊治指南（2014）. 中国实用外科杂志. 2015, 35(1): 4-7.

[6] 王鸿利，尚红，王兰兰. 实验诊断学. 北京：人民卫生出版社，2010: 196.

*本文封面图来自正版图库，插图和表格来自参考文献。

作者：昨叶何草

审阅：北京协和医院消化内科张晟瑜

编辑：昨叶何草快乐柠檬

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