国医大师李士懋：甘露消毒丹临证新识
已故国医大师李士懋在临床上善用经典名方，常根据辨证的结果选用古代经典名方加减化裁，不过分拘执于原方的君臣佐使和用量，而是掌握其药物性能灵活应用。现就李士懋临证运用甘露消毒丹经验介绍如下。
甘露消毒丹的由来
甘露消毒丹，又名普济解毒丹，首载于叶天士所著的《医效秘传》，用于治疗湿温时疫。《医效秘传·瘟疫附》说：“先生云时毒疠气，必应司天。癸丑太阴湿土气化运行，后天太阳寒水，湿寒合德，挟中运之火，流行气交，阳光不治，疫气乃行。故凡人之脾胃虚者，乃应其厉气，邪从口鼻皮毛而入。病从湿化者，发热目黄、胸满、丹疹、泄泻。当察其舌色，或淡白，或舌心干焦者，湿邪犹在气分，用甘露消毒丹治之”。
清代温病学家王孟英极为推崇该方，将其称为“治湿温时疫之主方”。《温热经纬·卷五方论》说：“此治湿温时疫之主方也。《六元正纪》五运分步，每年春分后十三日交二运，徵火旺，天乃渐温；芒种后十日交三运，宫土旺，地乃渐湿，温湿蒸腾，更加烈日之暑，烁石流金。人在气交之中，口鼻吸受其气，留而不去，乃成湿温、疫疠之病，而为发热、倦怠、胸闷、腹胀、肢酸、咽肿、斑疹、身黄、颐肿、口渴、溺赤、便闭、吐泻、疟痢、淋浊、疮疡等证。但看病人舌苔淡白，或厚腻，或干黄者，是暑湿、热疫之邪，尚在气分，悉以此丹治之立效。并主水土不服诸病。”
甘露消毒丹的组成和功效
甘露消毒丹的药物组成以及用量是：飞滑石十五两、绵茵陈十一两、淡黄芩十两、石菖蒲六两、川贝母五钱、木通五钱、藿香四两、射干四两、连翘四两、薄荷四两、白豆蔻四两。各药晒燥，生研细末。每服三钱，开水调服，日二次。或以神曲糊丸如弹子大，开水化服亦可。方中重用滑石、茵陈、黄芩，其中滑石既可清热，又可淡渗利湿；茵陈既可清热，又可芳香化湿，还可醒脾和中；黄芩既可清热，又可苦寒燥湿。三药相合，清热利湿，共为君药。石菖蒲、藿香、白豆蔻助茵陈芳香化湿、醒脾和中；木通助滑石、黄芩清热利湿和苦寒燥湿。上述四药，共为臣药。连翘、射干、贝母、薄荷清热解毒、散结消肿、利咽止痛，共为佐药。全方共凑清透火热、清热解毒、芳香化湿、醒脾和中、淡渗除湿、苦寒燥湿、散结消肿、利咽止痛之功。
甘露消毒丹的适应证
甘露消毒丹适用于湿热并重之湿温时疫。证见发热倦怠、胸闷腹胀、四肢酸沉、咽喉疼痛、咳嗽、咳吐黄痰、身目发黄、面颊肿痛、口干口渴、小便短赤或淋沥不通、大便溏泻黏腻、淋浊、舌红苔白厚而干或舌红苔黄厚而干、脉濡数。
因为湿热交蒸，则发热、肢酸、倦怠；因为湿邪中阻，则胸闷腹胀；因为湿热熏蒸肝胆，则身目发黄；因为湿热下注，故小便短赤或淋沥不通、大便溏泻黏腻、淋浊；因为热毒上壅，故口干口渴、咽喉肿痛、面颊肿痛；因为湿热上蒸熏肺，则咳嗽、咳吐黄痰；舌红苔白厚而干或舌红苔黄厚而干、脉濡数，为湿热稽留气分之证。
灵活运用掌握药性
李士懋临床应用该方不过分拘执于原方的君臣佐使和用量，而是掌握其药物性能以便灵活应用。他认为，黄芩、连翘、薄荷清透火热；茵陈、藿香、白豆蔻、石菖蒲芳香化湿、悦脾和中；滑石淡渗利湿；黄芩苦寒燥湿；木通苦寒利湿；射干、川贝母、石菖蒲化痰利咽、散结消肿。只有掌握了药性，才能根据具体病情灵活用药和确定药物的用量。
湿热并重兼热痰证
李士懋认为，该方兼有化痰之功，对于湿热并重兼有热痰之病证颇为合适。因为方中石菖蒲、射干、川贝母都有良好的清热化痰之功。石菖蒲辛苦性平，除具有化湿开胃之外，尚具有良好的豁痰之功。其诸多功效如开心窍、通气机、止遗尿、除烦闷、醒神益智、安胎、除肿痛之功皆是其豁痰之功的延续。临床常用于治疗痰邪阻滞气机导致的神昏、健忘、耳聋、心胸烦闷、胃痛、腹痛、癫痫、厥逆、痈疽肿毒、风寒湿痹、跌打损伤等。射干味苦性寒、有小毒，除具有清热解毒、散结消肿止痛外，尚可以止咳化痰，用于痰热壅盛所致的咳嗽气喘、咽喉肿痛、喉痹不通、腹部积水、乳痈初起、皮肤发黑等病证。川贝母苦甘、性微寒，善长补肺治疗虚寒性咳嗽为主，但因价格昂贵，所以李士懋在应用甘露消毒丹时常常用浙贝母代替川贝母。浙贝母苦甘寒，善长清热化痰、散结消肿，用于治疗肺痈喉痹、瘰疬、结核、乳痈、疮肿、疮疡肿毒。《本草正》称浙贝曰：“大治肺痈肺萎、咳喘、吐血、衄血，最降痰气，善开郁结、止疼痛、消胀满、清肝火、明耳目，除时气烦热、黄疸、淋闭、便血溺血，解热毒，杀诸虫及疗喉痹、瘰疬、乳痈发背、一切痈疡肿毒、湿热恶疮、痔漏、金疮出血、火疮疼痛，较之川贝母，清降之功，不啻数倍。”
李士懋不仅将该方应用于湿热并重的瘟疫，以及夏令暑湿季节的外感和内伤热病，更多地是将该方用于湿热并重兼有热痰所导致的各种内伤疑难杂病。现代医学的病毒性腮腺炎、急慢性中耳炎、急慢性支气管炎、急慢性肺炎、急慢性咽喉炎、病毒性心肌炎、急慢性胃肠炎、急慢性胆囊炎、急慢性尿道炎等证属湿热并重兼有热痰者，皆可应用本方化裁治疗。
湿热诊断要点
李士懋临床以头面油垢、胸闷心烦、身体酸沉、脘腹胀满、大便黏腻、舌红苔白厚腻或黄厚腻、脉濡数或濡滑数为辨证要点。头面油垢为湿热蒸腾之证；胸闷为湿热阻滞气机之证；心烦为火热扰动心神之证；身体酸沉为湿性重浊之证；大便黏腻为湿性黏滞之证，舌红苔白厚腻或黄厚腻、脉濡数或濡滑数为湿热或湿热夹痰之证。
临证加减疗效好
甘露消毒丹原方用散剂或丸剂。李士懋临床常将此方改为汤剂煎服，有助于根据病情灵活加减药物和调整药物用量。
李士懋在临床上根据病情灵活加减药物以提高治疗效果。若黄疸明显者，可酌情加入生栀子、大黄、虎杖、垂盆草、豨莶草等清利湿热退黄；咽颐肿甚，可酌情加入山豆根、板蓝根、青果、锦灯笼、玉蝴蝶、胖大海等清热解毒、消肿利咽；若湿热入营、谵语舌绛者，可合用清营汤和清宫汤，并酌情加入水牛角丝、生地、赤芍、丹皮、金银花、玄参、竹叶、丹参、麦冬、莲子心等清心解毒、凉血活血；若心慌心悸者，可酌情加入山萸肉、五味子、沙参、麦冬、乌梅等滋养和收敛心之气阴；若咳嗽明显者，可酌情加入紫苑、百部、白前、前胡、牛蒡子、瓜蒌、僵蚕、地龙、蝉蜕等宣降肺气、止咳化痰；若伴有胸部、胁肋等处疼痛者，可酌情加入海风藤、络石藤、鸡血藤、忍冬藤、红藤、鸡屎藤、威灵仙、僵蚕、地龙、土元、生水蛭等活血化瘀、通络止痛。
验案举隅
胸痹案
何某，女，53岁。2016年12月10日初诊。主诉：胸闷3个月。患者胸闷、形体肥胖、头晕头昏、面色黄暗、眼圈暗、口唇红暗、咽喉有堵塞感、心慌气短、叹息、失眠多梦、口臭口黏、胃脘堵塞、下肢沉重酸沉、腰膝酸软、舌淡红苔黄腻、脉沉濡滑数。既往有高血压史，经常服用降压药，血压一般保持在150/95mmHg。既往有冠心病史，查心电图提示:V3、V4导联T波低平。西医诊断为冠心病。中医诊断为胸痹，属脾胃湿热内蕴、痰热阻滞、肝郁气滞、瘀血阻络、心气亏虚、肾精亏虚交错复合证。法宜清热除湿、清热化痰、疏肝理气、活血通络、补养心气、滋养肾精,方宗甘露消毒丹加减。处方：藿香5克，白豆蔻5克，茵陈5克，远志5克，石菖蒲10克，射干5克，浙贝5克，黄芩5克，黄连5克，柴胡5克，川芎5克，香附5克，连翘10克，生栀子10克，瓜蒌10克，薤白5克，枳实5克，丹参5克，郁金5克，僵蚕5克，地龙5克，生水蛭5克，山茱萸15克，桑寄生10克，沙参15克，麦冬10克，五味子10克。水煎服，7剂。
二诊：胸闷、头晕头昏、咽喉有堵塞感、心慌心跳、叹息、失眠多梦、口臭口黏、胃脘堵塞、腰膝酸软等症状都有所好转。根据病情略有加减，又服用一个半月药物，胸闷症状消失，其他症状也都有显著改善。心电图提示:V3、V4导联T波低平有所改善。高血压也有所改善，能够保持在140/90mmHg左右。
按：面色黄、口臭口黏、胃脘堵塞、下肢沉重酸沉、苔黄腻、脉沉濡数是脾胃湿热内蕴之证；下肢沉重酸沉为湿热下注之证；胸闷、形体肥胖、咽喉有堵塞感、失眠多梦、脉滑数，为痰热阻滞之证；叹息，为肝郁气滞之证；面色暗、眼圈暗、口唇暗，为瘀血阻络之证；心慌气短，为心气亏虚之证；腰膝酸软为肾精亏虚之证。故用甘露消毒丹化裁清利湿热和清化痰热，加远志、瓜蒌、薤白、枳实、僵蚕、地龙增强化痰安神之力；加黄连、生栀子加强清热除湿安神之力；加柴胡、川芎、香附、薤白、枳实疏肝解郁理气；加丹参、郁金、僵蚕、地龙、生水蛭活血化瘀通络；加沙参、麦冬、五味子、山茱萸补养心气；加山茱萸、五味子、桑寄生滋补肾精。全方共凑清热除湿、清热化痰、疏肝理气、活血通络、补养心气、滋养肾精之功。
咳嗽案
杨某，男，59岁，2017年12月10日就诊。主诉：咳嗽一个月，服用中西医多种药物未见明显好转。现在咳嗽夜间加重、少量白黏痰、咽痒、胁肋处因长期咳嗽而疼痛较重、不欲饮食、口唇紫暗、舌淡暗胖有齿痕、舌苔根黄厚腻、脉沉濡滑数。X光检查：肺部无明显异常。西医诊断为急性支气管炎。中医诊断为咳嗽，属脾胃虚弱、湿热内蕴、痰热阻肺、肝络郁滞、瘀血阻滞、外风留恋交错复合证。法宜补益脾胃、清热除湿、清热化痰、疏通肝络、活血化瘀、祛风止痒。方宗甘露消毒丹加减。处方：生山药10克，生白术10克，鸡内金10克，藿香5克，白豆蔻5克，茵陈5克，石菖蒲10克，射干5克，浙贝5克，黄芩10克，龙胆草10克，紫苑10克，前胡10克，三棱5克，莪术5克，海风藤10克，络石藤10克，威灵仙10克，生麻黄5克，白鲜皮5克，乌梅10克，僵蚕5克，蝉蜕5克。水煎服,7剂。
二诊：咳嗽、白黏痰、咽痒、胁肋处疼痛、不欲饮食、口干口渴等症状都有明显好转。上方略为加减，继续服用一周，咳嗽等症状基本痊愈。上方略为加减，再服用一周以资巩固。
按：不欲饮食、舌淡胖齿痕，为脾胃虚弱之证；不欲饮食、苔根黄厚腻、脉沉濡数，为脾胃湿热内蕴之证；咳嗽、少量白黏痰、苔根黄厚腻、脉滑，为痰热阻肺之证；胁肋处因长期咳嗽而疼痛较重，为肝络郁滞之证；咳嗽夜间加重、舌暗、口唇紫暗为瘀血阻滞之证；咽痒，为外感风寒留恋肺系之证。故用甘露消毒丹化裁清利湿热和化热痰，加生山药、生白术、鸡内金补益脾胃；加龙胆草加强清热除湿之力；加紫苑、前胡止咳化痰；加三棱、莪术活血化瘀；加海风藤、络石藤、威灵仙疏肝通络；加生麻黄、白鲜皮、乌梅、僵蚕、蝉蜕祛风散寒止痒。全方共凑补益脾胃、清热除湿、清热化痰、疏通肝络、活血化瘀、祛风止痒之功。
《中国中医药报》2018-02-12，第4831期。