得了糖尿病，吃药还是打胰岛素好？医生讲清讲透
来源：禾瑜讲糖
尽管今年是胰岛素发现100周年，也是二甲双胍（作为降血糖的一线用药）在糖尿病治疗历程中走过的第63年，但关于「得了糖尿病，吃药好还是打胰岛素好」的争论依旧不休。
有人认为，胰岛素不存在副作用，也是治疗糖尿病最直接有效的方法，糖友应在确诊起就及早启动胰岛素治疗；有人认为「是药三分毒」，且打针太麻烦，即便血糖已经很高，也要尽量口服降糖药，将胰岛素治疗放在糖尿病治疗的最后阶段……
其实，糖尿病用药向来不是非一即二的问题，而是强调高度遵循个体化原则的治疗选择。如果糖尿病人在不了解糖尿病本身特征的情况下，轻信来自四面八方的用药心得，就很可能被带偏：要么原本口服降糖药就成，却早早打上了胰岛素，要么到了该用胰岛素的程度，却死活要坚持吃药——左右都是耽误病情。
那什么才是决定吃药和打胰岛素与否的关键所在呢？答案是：患者自己的病情，以及主治医生依据病情做出的专业性治疗方案。
或许会有糖友觉得这句话有些笼统，没关系，我们可以从口服型降糖药的作用原理、注射型降糖药的适用人群来进行反向理解。
以前面提到的二甲双胍为例。二甲双胍经由肾脏排泄，若是服药糖友的肾功能不全，二甲双胍的排泄容易出现障碍（乳酸易在体内蓄积），会增加其发生乳酸性酸中毒的风险。一旦糖友的肾小球滤过率＜45ml/min，就当禁用二甲双胍。
以α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇）为例。其主要是通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，比较适合于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高者，但也都有其禁忌症：如阿卡波糖常致胀气和腹泻，禁用于严重的疝气、肠梗阻和肠溃疡等患者；又如米格列醇常致胃肠道反应，禁用于炎性肠病或消化不良、吸收不良的慢性肠道疾病患者。
换句话说，口服型降糖药不是糖尿病人想用就能用的，更不是由医生的意志来决定的，得看患者的身体条件允许不允许。糖友勿看着别人用哪个口服降糖药的效果好，就不管不顾地要求用哪个，这是对自己的不负责，也是对医生的不尊重。
至于注射型降糖药，即胰岛素，其最为人熟知的适用人群非1型糖尿病人莫属。
大家都知道，1型糖尿病患者体内胰岛细胞功能绝对不足，属于胰岛素分泌处在绝对缺陷的状态，确诊起即需要进行胰岛素治疗，且需要终身进行胰岛素注射治疗。
可大部分人不知道的是，除了1型糖尿病人，一些特殊情况下的2型糖尿病人，也是必须要采用胰岛素治疗方案的。他们没得选。
比如，鉴于口服降糖药对胎儿的安全性尚未得到充分、全面的验证（我国尚缺乏相关临床研究证据，并未将口服降糖药列入妊娠期糖尿病的注册适应证），因此对于妊娠期糖尿病患者的药物治疗，医生们首推的还是注射人胰岛素，以最大程度减少胰岛素抗体穿过胎盘，进而降低对胎儿健康的不良影响（到分娩结束时，可以根据情况恢复口服用药治疗）。
再比如，目前正准备做大、中手术的糖尿病人，就不适合借助口服药来控糖，一般情况下，医生会让他们在手术前3天停用口服降糖药、改为静脉胰岛素治疗，加强血糖监测（控制目标为 5.0～10.0 mmol/L）。
还是那句话，使不使用胰岛素也不是想当然的（胰岛素也有其弊端，如操作不当，可能会引起低血糖）。糖尿病有很强的异质性，用药应根据个体的具体情况而定，如糖尿病类型、身体胖瘦、肝肾功能状况、年龄、病程、有无并发症等，万不能随意跟风、盲目求同。
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