【读报专栏】别忽视头孢曲松结石致急性肾衰
南京大学医学院附属鼓楼医院教授 孙西钊 发布日期：2013-10-23 来源：健康报
头孢曲松钠是第三代头孢菌素类药物，临床应用广泛。1990年，国外首次报道了头孢曲松钠可导致尿路结石，但因发生率极低，至今国外报道总数不多，所以至今未引起临床上的足够重视。我们于2012年接连发现两例因滥用头孢曲松钠所致的儿童泌尿系结石后，即开始对这种特殊的药物结石进行了系统的基础和临床研究。实验研究结果证实，头孢头孢曲松结石的成分为头孢曲松钙。该结石并非罕见，目前国内已报道的就有161例，儿童与成人均可发生。头孢曲松结石的主要危害是导致急性肾功能损害。
超剂量给药是头孢曲松结石首因
1.药物使用浓度过高：主要是超剂量给药，尤其是为图省时省事而给药速度过快、间隔时间过短等，都会造成头孢曲松离子短时间内浓度过高，从而引发药石形成。结石成因可能是由于尿液中的头孢曲松离子与钙离子结合，形成了难溶性的头孢曲松钙，进而析出结晶后形成的一种“伪结石”。
2.尿钙排泄量过高：尿液中的头孢曲松离子与钙离子结合可形成难溶性的头孢曲松结晶。由此推测，在用药期间高钙饮食所引起的一过性尿钙排泄量过高、患者本身的高钙尿症，或由头孢曲松本身所致的尿钙非剂量依赖性升高，都有可能会促进这种特殊结石的形成。
头孢曲松结石容易引发急性肾功能损伤，甚至急性肾后性肾功能衰竭。原理可能是——头孢曲松是一种在短时间形成的“伪结石”，其结构松散，容易自行解体，尔后形成顺势下移的“流沙” ，从而造成尿路急性“拥堵”。2.头孢曲松结石主要位于肾集尿系统，其次是输尿管膀胱开口处，以双侧多见，发生率约为单侧的3倍，故易同时堵塞双侧上尿路，从而导致急性肾后性肾功能衰竭。
肾绞痛、少尿、用药史应追溯头孢曲松
在本组调查的161例头孢曲松结石的临床表现上，与普通“天然”结石最大的不同在于，约半数患者(49.1%)出现少尿、无尿症状，七成左右的患者出现肾功能损害，12%的患者需要透析治疗。而除非孤立肾，普通“天然”结石极少导致这种急性肾功能损害。因此，对于肾绞痛合并突发性少尿或无尿的患者，如近期有明确的用药史，就应首先想到可能是头孢曲松结石所致的急性肾后性肾功能衰竭。
B超和CT检查均可证实尿路结石的存在。虽然红外光谱分析是确诊头孢曲松结石最可靠的方法，但诊断这一疾病的关键在于意识到头孢曲松钠导致结石的可能。如无红外光谱分析条件，根据现有的临床经验也可综合以下要点作出诊断：1.发病前有头孢曲松钠用药史，占100%。2.具有一般结石症状，约占70%，或出现突发性少尿、无尿，约占50%。3.尿沉渣中可发现大量针状结晶。4.血生化检查提示肾功能损害证据，>70%。5.影像学检查显示为“X线阴性”结石，>70%，尿路积水或扩张接近100%。
治疗关键是解除结石所致尿路梗阻
急性肾后性肾功能衰竭是头孢曲松结石最严重的并发症。对此，除按急性肾功能衰竭的一般治疗原则进行处理外，关键是迅速解除结石所致的尿路梗阻。只要采取及时有效的救治，预后一般良好。
1.药物镇痛：急性肾绞痛是引发和加重肾后性肾功能衰竭的原因之一，对此应尽快采取行之有效的止痛措施，可首选阿片类药物加M受体阻滞剂。因头孢曲松结石容易导致急性肾损害，所以一般不宜选用可能影响肾功能的非甾体类镇痛消炎药。
2.输尿管插管：膀胱镜下输尿管插管是治疗泌尿系头孢曲松结石所致急性肾功能衰竭的首选。该法安全、简单、有效，可以较快解除梗阻，有利于尿液引流和结石排出，从而挽救肾功能，对儿童、孕妇、体弱或病情危重者尤为适宜。由于头孢曲松结石系松脆易碎的“伪结石” ，有时亦可用输尿管导管将结石“捅碎”，使之排出。
3.经皮肾穿刺引流：如果膀胱镜下输尿管插管失败，应在超声引导下行经皮肾穿刺进行尿液转流。本组体外试验表明，头孢曲松结晶易在pH4~5的酸性环境下溶解，必要时可试用酸性溶液进行尿路灌洗，以促进结石溶解。
4.冲击波碎石：头孢曲松结石质地松脆、结构疏松，所以使用低能级的冲击波就可以把结石粉碎。该法安全、操作简单，可用于治疗双侧输尿管下端结石梗阻所致的急性肾后性肾功能衰竭。但应注意，头孢曲松结石系“X线阴性”结石，因此，治疗时应采用B超定位。
5.输尿管镜取石：如果患者病情允许，医生腔镜技术娴熟，采用这一技术可一次性取净结石。术后应放置双J管持续引流。
特别警示
这种医源性疾病是滥用抗生素的又一恶果，因此必须避免滥用抗生素。在用药期间，主要的防治措施如下：
1.必须严格掌握和遵循头孢曲松钠的临床用药指征，规范使用剂量、方法和期限。
2.用药期间应及时补足体内水分，尤其是腹泻和发热者往往处于脱水状态，尿液浓缩后易引发结石形成。
3.用药期间应停止补钙或少用富含钙的食物，以防尿钙浓度过高。
4.在用头孢曲松钠治疗过程中，应定期进行B超监测泌尿系统和胆道系统。
5.较小的结石在停用头孢曲松钠后，多数病人的结石可以自排，相应的症状会自行消失，无需处理；较大结石的处理原则同一般尿路结石。