NEJM：心源性休克首选米力农还是多巴酚丁胺？

心源性休克是指低心输出量状态，导致终末器官灌注不足的临床和生化表现。尽管急诊血运重建已被证明可以降低心肌梗塞并发心源性休克患者的死亡风险，但管理心源性休克的其他治疗方法的数据却很少。治疗的重点是使用血管升压药、正性肌力药物和一些设备来改善血流动力学，但证据主要来自于观察性研究。

虽然机械循环支持对心源性休克的价值已经引起了相当大的关注，但血管升压药和正性肌力药物仍然是大多数心源性休克患者治疗的基础。与肾上腺素和多巴胺相比，去甲肾上腺素已成为首选的血管升压药；然而，比较其他常用和广泛使用的正性肌力药物，如米力农和多巴酚丁胺，的数据仍然很少。米力农是一种磷酸二酯酶3抑制剂，可增加心脏收缩力、改善舒张功能和扩张外周血管。多巴酚丁胺是一种合成的儿茶酚胺药物，是β1和β2受体激动剂，通过增加心输出量来改善血压。这两种药物有时被归类为“血管扩张剂”（正性肌力药物也是血管扩张剂）。

严重肺动脉高压患者往往倾向于使用米力农，因为其具有降低肺动脉压和改善右心室功能的作用。由于多巴酚丁胺对心率和心肌耗氧量的担忧，在快速心律失常或心肌缺血风险的患者中的应用受到限制。然而，在缺乏可靠的比较性数据的情况下，每种药物的使用在很大程度上取决于临床医生的偏好以及与其作用机制的理论获益。

2021年8月来自加拿大的Rebecca Mathew等在 NEJM 上公布了DOREMI试验结果，目的在于比较米力农和多巴酚丁胺对心源性休克患者的疗效和安全性。

DOREMI为随机、双盲、多中心试验。主要纳入标准为年龄>=18岁，入住心脏 ICU，以及诊断为心源性休克（符合 SCAI 心源性休克 B、C、D、E 期的定义标准）。随机时，按照受累心室分层（左心室或双心室 vs. 右心室）。纳入的患者按照1：1的比率接受米力农或多巴酚丁胺。随机后，参与者按照标准剂量标尺接受初始剂量米力农或多巴酚丁胺，剂量范围为 stage 1-5，相应的多巴酚丁胺剂量为2.5、5.0、7.5、10和>10ug/kg/min，相应的米力农剂量为0.125、0.25、0.375、0.5和>0.5ug/kg/min。基于临床情况，研究者按照 stage 盲法调整剂量。如果在随机阶段，临床医生认为继续治疗不安全，可以揭盲，然后开放标签使用正性肌力药物。主要复合临床结局为在院全因死亡、复苏性心脏骤停、心脏移植或机械性循环支持、非致死性心肌梗塞、TIA 或卒中、肾脏替代治疗。

共有192名参与者（每组96名）参加了研究。在主要结局方面，两个治疗组没有显著差异；米力农组47名参与者（49%）和多巴酚丁胺组52名参与者（54%）发生了主要结局事件（RR为0.90；95%CI，0.69-1.19；P=0.47）。两组在次要结局（主要结局的各个亚项）方面也没有显著差异，包括在院死亡（分别为37%和43%；RR 0.85；95%CI，0.60-1.21），复苏性心脏骤停（7%和9%；HR为0.78；95%CI，0.29-2.07），接受机械循环支持（12%和15%；HR为0.78；95%CI，0.36-1.71），或开始肾脏替代治疗（22%和17%；HR 1.39；95%可信区间，0.73至2.67）。

最终作者认为，对于心源性休克患者，米力农和多巴酚丁胺在主要复合结局或重要的次要结局方面无显著差异。

文献出处：

N Engl J Med. 2021 Aug 5;385(6):516-525. doi: 10.1056/NEJMoa2026845.

Milrinone as Compared with Dobutamine in the Treatment of Cardiogenic Shock