卵巢早衰辨证治疗中药配伍规律研究
卵巢早衰指女性因卵巢功能衰竭导致40岁前闭经的现象，其特点是原发或继发性闭经，伴血清卵泡刺激素（FSH）水平升高和雌激素（E2）水平降低，并伴一系列不同程度低雌激素症状，如潮热汗出、急躁易怒、心慌、失眠、性欲低下等。近年卵巢早衰在育龄妇女中的发生率有逐年升高且向低龄化发展的趋势。中医药辨证治疗有一定的优势，实验研究[1-3]表明，中药具有改善卵巢早衰大鼠性激素水平、改善卵巢组织及延缓衰老的作用；临床研究亦证实中医药对卵巢早衰有确切疗效[4-6]。卵巢早衰可表现为数证相兼，或虚实互见，或寒热错杂，在准确辨证的前提下，探讨并掌握中药方剂的配伍规律，对指导卵巢早衰临床治疗有重大意义。笔者依据多年治疗卵巢早衰的临证体会，略陈卵巢早衰辨证治疗中药配伍之规律，与同道学习、探讨。
1 滋阴养血药之配伍
《素问·上古天真论》曰：“……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。故有子……，七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子矣。”可见，太冲脉盛是“月事以时下”必要条件之一。卵巢早衰者太冲脉过早衰少，多因素体阴血不足，或房劳多产，或久病、热病、大病耗伤阴血。肾阴虚，精血不足，冲任血虚，血海不能按时由满而溢而月经后期、月经过少渐至卵巢早衰。冲为血海，卵巢早衰当以填充冲脉血海为基本治疗法则[7-9]。可选用白芍、女贞子、墨旱莲、枸杞子、石斛、北沙参、百合、桑椹、玉竹、天冬滋阴，熟地黄、当归、阿胶、何首乌养血。滋阴、养血两类药相须，以达血海充盈之效。滋阴养血之品多质重滋腻，长期服用或碍脾胃致脾虚湿重，故滋阴养血同时可配伍理气化浊之品，如砂仁、陈皮、枳壳、大腹皮。即便临床辨证无脾虚、气虚之证，脾为气血生化之源，健脾益气可增强气血之化生，滋阴养血同时亦可适当配伍健脾益气之品，如太子参、白术、茯苓、山药、黄芪、黄精诸药，正所谓“有形之血不能自生，生于无形之气”。
2 温肾助阳药之配伍
卵巢早衰虽以肾阴亏虚为基本病机，然阴损可以及阳，阳损可以及阴，病程日久，或致肾阴阳两虚，故卵巢早衰临证又以恢复新的阴阳平衡为目的。《景岳全书·新方八阵·补略》云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭。”滋阴养血、温肾助阳两类药相佐，侧重“善补阴者，必于阳中求阴”。卵巢早衰多以肾阴不足、精亏血少为主要病机，多以滋阴养血为法，以“阴”之恢复为重。然阴阳互生互根，滋阴养血同时，适时、适当施温肾助阳之法，佐少量助阳之品，有助阴血之化生，卵子之长养。此时温肾助阳药之用量不宜过大，以免燥热伤阴而愈加重阴血之亏虚。温肾助阳、滋阴养血两类药相佐，侧重“善补阳者，必于阴中求阳”。当滋阴养血初见疗效，脉象由沉细见滑象，提示冲任血海充盈至一定程度时，治则可转以温肾助阳之法为主，而少佐滋阴养血之品，以促卵子排出。温肾助阳药之选择，宜以平补之品为主，可选用菟丝子、杜仲、续断、巴戟天、蛇床子、益智仁、覆盆子等。慎用如仙灵脾、仙茅、附子等过于燥热之品。
3健脾益气药之配伍
健脾益气之法，在卵巢早衰闭经治疗过程中有重要意义。脾为后天之本，气血生化之源。先天脾气不足，或饮食不节、劳倦过度伤脾，或木郁侮土，脾虚气弱，脾失健运，气血生化不足而脾虚血少，致胞宫、胞脉、冲任失养，血海不盈，呈经水早绝；脾气不足，运化不利，水湿流溢下焦，湿聚成痰，痰湿壅滞冲任、胞宫，胞脉阻塞，经血不畅，亦致经水早绝。临证治疗中健脾益气药类常作为臣药配伍，甚或可用作君药。卵巢早衰兼见脾虚之证，症见神疲乏力、气短懒言、心悸、便溏，舌肥嫩，脉沉细诸象，可以太子参、黄芪、茯苓、白术、山药、黄精等健脾益气，化生气血。
4 活血化瘀药之配伍
卵巢早衰以闭经为主要临床表现，脉络瘀滞是其持续存在的病理状态[7-9]。闭即不通，胞脉阻滞，任脉不通，肾气衰微，血海无以满盈而致闭经。故于补肾同时，尚需辅以活血化瘀之法，以期改变脉络瘀滞之静止状态，促进功能衰退之卵巢及胞宫脉络通畅，冲任气血通畅，或可改变局部之营养，其原有病理状态得以改变。活血通络之法施用时机，应建立在滋阴养血之“补”初见成效基础之上，即所谓“补”而化瘀方有意义。冲任血海充盈之判断依据，临床已见带下增多，潮热汗出诸阴虚症状缓解，脉见滑象之时。切忌一见闭经便一味通之。若本已肾气不足、血海空虚，天癸枯竭，无血以下，单纯活血，一味化瘀，或可一时见效，然源断其流致枯者更枯，终将现“竭泽而渔”之果。卵巢早衰闭经日久，瘀血阻滞，症见面色晦暗，舌暗，可选择配伍丹参、桃仁、茜草、泽兰、红花、苏木、月季花、三棱诸药活血化瘀。临床中亦需依据诸药不同之性味、归经、功效偏倚，灵活运用。不提倡轻易、长期选用破血之品，如三棱、莪术等，因其破泄之力较强，过用或久服，愈致阴血耗伤，或加重冲任血海之不足。
5 理气药之配伍
理气药常为佐药之用，可使补养之阴血调畅而有生机。在以滋阴养血药填充血海同时，佐理气药，一则防滋阴养血药滋腻碍脾胃；二则气为血之帅，气行则血畅，有利于阴血的调畅。理气药可选用枳壳、木香、陈皮、大腹皮、乌药诸品。理气药性多辛温香燥，易耗气伤阴，用量不宜过大。
6疏肝解郁药之配伍
研究表明，大约60%卵巢早衰患者发病均与情志因素有关。情志异常，肝气不舒，是卵巢早衰的条件致病因素之一[10]。或日常压力过大之生活状态，或遭遇精神刺激、应激事件，或因久病而致情绪低落、抑郁，以及卵巢早衰长期治疗过程中患者因期盼疗效而导致的情绪波动，均可能因对体内内分泌状态之异常影响而导致卵巢功能异常。肝气不舒，疏泄失司，冲任失调，血海蓄泻失常，月经不能按时而至；肝郁日久化热，热伤阴血，肝血不足，血海亏虚，经水早绝；肝木克脾土，肝郁日久伤及脾气，脾虚运化不利，气血乏源，血海无继，亦致经水早绝。因此，治疗卵巢早衰在辨证基础上，除贯以滋阴养血、健脾补肾诸治则，不可忽视舒肝解郁。一方面，从心理层面对患者加以辅导，使患者对疾病的发生、发展及预后有正确的认识，克服焦虑、抑郁情绪，积极配合治疗；另一方面，予药物舒肝治疗。柴胡、郁金、夏枯草、香附、合欢皮诸药，多具辛散之性而有舒肝解郁之效，常用于卵巢早衰起因于情志不遂所致肝气不舒之证。具体应用时，又宜据诸药的药性特点灵活选用。柴胡归肝胆经，芳香疏泄，可升可散，可疏肝气而解郁结。柴胡具升发之性，或致相火启动，故卵巢早衰经治带下量增多，脉见滑象，提示冲任血海渐充之时，可适当配伍柴胡。郁金芳香辛散，可升可降，长于行气活血、舒肝解郁，可用其治疗卵巢早衰病情日久，肝气不舒，血脉瘀滞，症见闭经、烦躁易怒、抑郁诸症。郁金具散性，卵巢早衰多为阴血不足，恐其耗伤阴血，用量不宜过大。郁金活血之力较强，亦常与桃仁、益母草、川芎、苏木、红花配伍，活血化瘀。合欢皮入心、肝经，微香主散，长于舒肝解郁而除烦，怡悦心智而安神。香附重于理气，气理则郁解，气行则血行，故可用其舒肝解郁，除三焦气滞。夏枯草清泻肝火之力较强，更适于肝郁日久化热者。绿萼梅、玫瑰花偏入气分，疏肝解郁作用明显。月季花入肝经血分，通行血脉，活血之力较强，而兼有舒肝之用。
7 清热药之配伍
卵巢早衰肝肾阴虚证常并见热象。其一，虚热内生。阴液亏虚，水不制火，虚阳浮越而生内热。可见潮热汗出、五心烦热、口燥咽干，舌红少苔，脉细数。故卵巢早衰滋补肝肾同时，养阴需清热，滋阴需降火。可用知母、黄柏、地骨皮诸药清热泻火。其二，心肾不交。肾阴亏损，阴精不能上承，因而心火偏亢，肾阴不能上济心火，则见心肾不交。常可见心烦、心悸、失眠、多梦、眩晕、耳鸣、健忘，舌红，脉细数诸症。可配伍莲子心、炒栀子诸药，清心安神、交通心肾。其三，药物之毒热。对有放、化疗史及长期服用雷公藤、避孕药等药物史者，其药物之毒残留体内或成“毒热”之邪。毒热侵袭冲任、胞宫，致任脉不通，冲脉虚损，经水早绝。对存在此类既往病史者，治疗时须注重清解血分余毒，可配伍金银花、生甘草、青蒿。其四，阳明热结。施滋补肝肾之法，长期服用滋腻药易碍肠胃，或致阳明热结，大便不通，燥热伤阴。故长期服用补益药时，须注意观察患者服药后舌象及大便之变化，若见舌红、苔黄腻，大便秘结，宜适时调整补益药之选择，并佐以槐花、酒大黄等药清泻阳明之热。即便未见阳明热结之象，长期补益，亦应适当佐槐花、白头翁等清肠胃之热，乃“治未病”理念之体现。
8 祛湿化浊药之配伍
肾阴不足为卵巢早衰的病理基础，滋补肝肾之法本应贯穿治疗始终。若兼见湿浊内蕴之证，症见纳呆、周身困重、大便溏薄，舌苔厚腻，则面临滋补肝肾与祛湿化浊二法则之权衡。湿浊之邪碍脾胃，脾之运化不利，致气血生化乏源，更致阴血不足。此时治疗可先祛湿浊，湿浊去再考虑滋补肝肾，以避滋补肝肾药性多滋腻更易生湿浊之弊。即或未见湿浊之证，卵巢早衰治疗周期相对较长，在长期应用滋补药过程中，亦须考虑用药可能导致湿浊内生，若见舌苔由薄白变为白腻，则应于配伍之中适时加用祛湿化浊之品，常用茯苓、白术、冬瓜皮、荷叶、砂仁、车前子、萆薢、猪苓、茵陈、泽泻等。
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